KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344
DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA BANTUAN DAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SUMINARSIH

Tempat, Tanggal Lahir : CIANJUR, 8 Oktober 1991

NIK : 3203244810910007

NPK : 6914680050078

Satminkal : MTSS NURUL HIDAYAH

Alamat Satminkal : Kp. Ciawitali RT. 01 RW. 01 Ds. Mekarsari

Kota / Kabupaten : Kab. Cianjur

Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini menyatakan bersedia menerima tunjangan insentif dan bertanggung jawab secara penuh atas pernyataan sebagai
berikut:

1. Aktif sebagai guru bukan PNS dan bertugas di Satminkal madrasah;

2. Belum bersertifikat pendidik;

3. Memiliki Nomor Induk Kependudukan.

4. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud sebagian atau seluruhnya, kami
bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas
Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak di bawah tekanan.

  Kab. Cianjur, 18 November 2022

    Materai

Rp 10.000,-

     
     
  SUMINARSIH

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344
DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SUMINARSIH

Nomor Induk Kependudukan : 3203244810910007

Nomor PTK ID : 20252432191001

Nama Madrasah : MTSS NURUL HIDAYAH

Nomor Rekening : 1820010953396

Selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Tunjangan Insentif bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil pada Raudhatul
Athfal dan Madrasah yang harus disampaikan kepada Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Dana memberikan
kuasa kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA KUASA”

-----------------------------------------------------------------------KHUSUS------------------------------
------------------------------------------

Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut:

1. Memberikan informasi kepada Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia perihal rekening penerima tersebut di atas untuk keperluan audit dan
pertanggungjawaban keuangan negara antara lain untuk mendapatkan print out rekening, keterangan mutasi, keterangan
saldo, transaksi serta Penerima Dana yang berasal dari rekening tersebut.
2. Melakukan koreksi pembukuan rekening penerima, termasuk melakukan pendebetan rekening sesuai dengan surat perintah
dari Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik
Indonesia.
3. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima sesuai dengan surat perintah pemblokiran dari Direktorat Guru dan Tenaga
Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan/atau diakhiri oleh PEMBERI KUASA
karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian (berikut perubahannya) antara Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan
Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia dengan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.

  Kab. Cianjur, 18 November 2022

Pemberi Kuasa   Penerima Kuasa

Materai
   
Rp 10.000,-

     
     
SUMINARSIH   (..............................................)