NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

Nomor : 900 / 055 /421.907 /PKO / V /2020

Nomor :……….………………… (diisi oleh sekolah)

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Belas bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat di
Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Sikka, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

1. MAYELLA DA CUNHA,S.SOS : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga

Kabupaten Sikka, berkedudukan di Jalan Mawar No.12
Maumere dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kabupaten Sikka, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
2. FAUSTA NONA ONCI : Kepala/Pengelola KB LEWARESI berkedudukan di
Desa Wolokoli Kecamatan Bola Kabupaten Sikka,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA sepakat memberikan hibah daerah berupa uang kepada PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagaimana diatur dalam pasar-pasal sebagai berikut.

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan PIHAK PERTAMA memberikan Hibah kepada PIHAK KEDUA adalah untuk
Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini
(PAUD)

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup perjanjian Hibah sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 adalah meliputi:
1. Kegiatan Pembelajaran
2. Kegiatan Pendukung
3. Kegiatan Lainnya

Pasal 3
BESARNYA BELANJA HIBAH

1. Belanja Hibah untuk KB LEWARESI sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 keseluruhan adalah
sebesar Rp. 6.000.000 (Enam Juta Rupiah) yang bersumber dari dana APBN pada Dana
Alokasi Khusus Nonfisik Bantuan Operasioanl Penyelenggara PAUD Tahun Anggaran 2020
2. Pencairan Dana Hibah Daerah sebagaimana ayat 1 (satu) yang bersumber dari Dana APBN pada
Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bantuan Operasioanl Penyelenggara PAUD Tahun Anggaran 2020
dilakukan secara transfer melalui rekening Lembaga PAUD Perima Dana Alokasi Khusus Nonfisik
Bantuan Operasioanl Penyelenggara PAUD melalui Bank yang telah ditunjuk.
3. PIHAK KEDUA menerima Dana Hibah Daerah dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan rencana
kegiatan.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. PIHAK PERTAMA berhak menerima Laporan Pertanggungjawaban penggunaan Belanja Hibah

sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (1) dari PIHAK KEDUA
2. PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan Evaluasi dan Monitoring atas penggunaan Dana Hibah
Daerah berdasarkan penggunaan dan laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana Hibah
3. Kewajiban PIHAK PERTAMA adalah menyerahkan Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) kepada PIHAK KEDUA sesuai tahapan sebagaimana dimaksud pada pasal 3 ayat (3)
4. Hak PIHAK KEDUA adalah menerima belanja Hibah sebagaimana yang telah dianggarkan
melalui Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bantuan Operasioanl Penyelenggara PAUD Tahun 2020,
sesuai tahapan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (3)
5. Kewajiban PIHAK KEDUA adalah :
a. Melaksanakan penggunaan Belanja Hibah sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
b. Bertanggung jawab sepenuhnya, baik fisik maupun keuangan terhadap penggunaan dana
belanja Hibah
c. Membuat dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana belanja Hibah
tahun anggaran 2020, sesuai peruntukannya dan perinciannya sebagaimana dimaksud pasall
3 ayat (1) kepada PIHAK PERTAMA

Pasal 5
SANKSI-SANKSI

1. Apabila dalam pelaksanaannya terjadi penyimpangan dari maksud dan tujuan belanja yang telah
disetujui oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan belanja Hibah
dimaksud.
2. Apabila kewajiban mengembalikan uang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dilakukan,
PIHAK KEDUA sepenuhnya bertanggung jawab terhadap akibat hukum sesuai peraturan
perundang-undangan.

Pasal 6
ADDENDUM

Hal-hak yang belum cukup diatur dan/atau akan diadakan perubahan dalam perjanjian hibah ini,
maka akan diatur lebih lanjut dalam bentuk Perjanjian Tambahan (Addendum) yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Hibah Daerah ini.

Pasal 7
PENUTUP

Perjanjian hibah ini ditandatangani oleh para pihak pada hari dan tanggal sebagaimana tercantum
pada awal naskah Perjanjian Hibah dalam rangkap 2 (dua) yang bermaterai cukup dan sah serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama dan untuk keperluan administrasi dibuat turunannya dalam
rangkap 3 (tiga).

Maumere, 12 Mei 2020

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala / Pengelola KB LEWARESI Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan
Desa Wolokoli Kecamatan Bola Olahraga Kabupaten Sikka,
Kabupaten Sikka

Materai 6000

FAUSTA NONA ONCI MAYELLA DA CUNHA,S.SOS

Pembina Tk.I
NIP. 19720206 199201 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Jalan Mawar No.12 Telp./Fax. (0382) 21190
M A U M E R E 86112

BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG

DANA ALOKASI KHUSUS NONFISIK BANTUAN OPERASIONAL
PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN (BOP) PAUD
KABUPATEN SIKKA
TAHUN ANGGARAN 2020

NOMOR : 422.1/ /PKO/V/2020

Pada hari ini Selasa. tanggal Dua Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : MAYELLA DA CUNHA,S.SOS

Alamat : Jl. Mawar No.12 - Maumere
Jabatan : Plt.Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Sikka

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : FAUSTA NONA ONCI

No. KTP : ...................................
Alamat : Desa Wolokoli
Jabatan : Kepala/Pengelola KB LEWARESI

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Uang Belanja Dana Alokasi
Khusus Nonfisik Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan (BOP) PAUD Untuk Lembaga KB
LEWARESI Tahun 2020 sebesar Rp. 6.000.000 (Enam Juta Rupiah) dan PIHAK KEDUA telah
menerima Uang Belanja Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bantuan Operasional Penyelenggaraan
Pendidikan (BOP) PAUD Tahun 2020 tersebut dari Kas Daerah Kabupaten Sikka melalui Rekening
BRI 3573 Unit Pahlawan Maumere a/n KB LEWARESI. Cq. FAUSTA NONA ONCI & MARIA
RIANTI WONA dengan No. Rekening 3573-01-022055-53-6
Berita acara serah terima ini dinyatakan sah setelah dana dari Kas Daerah Kabupaten Sikka diterima
langsung oleh Lembaga KB LEWARESI, Kecamatan Bola Kabupaten Sikka.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala KB LEWARESI Plt.Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan
Desa Wolokoli , Kecamatan Bola Olahraga Kabupaten Sikka,
Kabupaten Sikka,

Materai 6000

FAUSTA NONA ONCI MAYELLA DA CUNHA,S.SOS

Pembina Tk.I
NIP. 19720206 199201 1 001
 Logo
Sekol KOP SEKOLAH
ah

PAKTA INTEGRITAS PENERIMA BELANJA HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FAUSTA NONA ONCI

Alamat : Desa Wolokoli, Kecamatan Bola
Kabupaten Sikka
Jabatan : Kepala KB LEWARESI
Bertindak untuk dan atas nama : KB LEWARESI
Desa Wolokoli , Kecamatan Bola
Kabupaten Sikka

Dalam rangka Program Bantuan Hibah Pemerintah Kabupaten Sikka untuk KB LEWARESI pada Dinas
Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Sikka sebesar Rp. 6.000.000,- (Enam Juta Rupiah)
dengan sumber dana dari Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bantuan Operasional Penyelenggaraan
Pendidikan (BOP) PAUD Tahun 2020, dengan ini menyatakan :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)

2. Akan melaksanakan dan bertanggung jawab penuh atas dana Hibah yang kami terima yang
bersumber dari Dana Alokasi Khusus Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia
Dini Tahun Anggaran 2020 serta akan digunakan sesuai dengan NPHD atau Usulan secara bersih,
Transparan dan Profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, kami bersedia
menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Maumere, 12 Mei 2020

Kepala KB LEWARESI
Desa Wolokoli , Kecamatan Bola
Kabupaten Sikka,

Materai 6000

FAUSTA NONA ONCI

 Logo
Sekol KOP SEKOLAH
ah

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENERIMA BELANJA HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FAUSTA NONA ONCI

Alamat : Desa Wolokoli , Kecamatan Bola
Kabupaten Sikka
Jabatan : Kepala KB LEWARESI
Alamat Lembaga : Desa Wolokoli, Kecamatan Bola
Kabupaten Sikka

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) PAUD telah
digunakan dalam rangka mendukung operasional PAUD dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) PAUD
adalah sebagai berikut:
Penerimaan Dana BOP PAUD Rp. 6.000.000
Penggunaan Dana BOP PAUD
(Bukti penggunaan terlampir)

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Maumere, 12 Mei 2020

Kepala KB LEWARESI
Kecamatan Bola,

Materai 6000
 FAUSTA NONA ONCI

KUITANSI

Telah terima dari : Bupati Sikka

Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Sikka

Uang Sejumlah : ## Enam Juta Rupiah ##

Untuk Pembayaran : Bantuan Hibah Dak Nonfisik BOP PAUD kepada Lembaga KB
LEWARESI Desa Wolokoli Kecamatan Bola Kabupaten Sikka.
Tahun Anggaran 2020.

Uang Sejumlah : Rp. 6.000.000,-

Maumere, 12 Mei 2020

Kepala KB LEWARESI
Kecamatan Bola

Materai 6000
 FAUSTA NONA ONCI
Logo
Sekol KOP SEKOLAH
ah

SURAT PERNYATAAN
KEADAAN PESERTA DIDIK PAUD YANG DIAJUKAN
UNTUK MENDAPATKAN DANA ALOKASI KHUSUS BANTUAN OPERASIONAL
PENYELENGGARAAN (BOP) PAUD TAHUN 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Kepala : FAUSTA NONA ONCI
Nama Lembaga : KB LEWARESI
Alamat Lembaga : Desa Wolokoli, Kecamatan Bola
Kabupaten Sikka
NPSN : 69818734

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Keadaan peserta didik di lembaga kami yang diajukan untuk mendapatkan Dana Alokasi
Khusus Nonfisik Bantuan Operasional Penyelenggara (BOP) PAUD pada tahun 2020
sejumlah 20 siswa.
Terdiri dari : Laki-laki : ....... siswa
Perempuan: ....... siswa
Dengan daftar nama peserta didik terlampir .

2. Peserta didik sebagaimana yang tercantum pada point 1 diatas benar-benar masih aktif
mengikuti pembelajaran di lembaga kami.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani diatas bermaterai enam ribu rupiah
dengan penuh kesadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, serta kami bersedia
mempertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan/peraturan yang berlaku.

Maumere, 12 Mei 2020

Yang menyatakan,

Materai 6000

FAUSTA NONA ONCI