KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

JL. GERBANG PEMUDA NO. 3 SENAYAN JAKARTA 10270

TELEPON/FAKSIMILE (62-21) 5738155, 5738318, 5738312, 5703966, 5703987,
5738152, 5704004, 57385292, 5738153, 5731106
Website : http:/www.kemenpora.go.id

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PADA ASISTEN DEPUTI KEWIRAUSAHAAN PEMUDA
DENGAN

Ayunda Elok Firdayanti

TENTANG

FASILITASI SOSIOPRENEUR

NOMOR : 11.26.2/PKS/PPK/DII.3/XI/2021
NOMOR : 1/PKS/WMP/XI/2021

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Enam bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(26 November 2021), yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Drs. Imam Gunawan, MAP

NIP : 196202071990031001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Asisten Deputi
Kewirausahaan Pemuda Deputi Bidang Pengembangan
Pemuda
Alamat : Gedung Grha Pemuda dan Olahraga, Jalan Gerbang
Pemuda No. 3, Senayan, Jakarta.

Berdasarkan Keputusan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 14 Tahun 2021 ditetapkan
sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Asisten Deputi Kewirausahaan Pemuda Satker
Pengembangan Pemuda, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kementerian Pemuda
dan Olahraga, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Ayunda Elok Firdayanti

Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 01 Oktober 2001
Jabatan : Pemilik Usaha Nyun Laundry
Alamat Rumah : Ambar Kemang Regency, Blok B01/14, Kec Kemang,
Kab Bogor, Jawa Barat Indonesia
Alamat Tempat Usaha : Ambar Kemang Regency, Blok B01/14, Kec Kemang,
Kab Bogor, Jawa Barat Indonesia

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas namanya sendiri selaku Sosiopreneur, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Para Pihak berdasarkan :

1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung
Jawab Keuangan Negara;
4. Undang-Undang Nomor 40 tahun 2009 tentang Kepemudaan;
5. Peraturan Presiden Nomor 106 Tahun 2020 tentang Kementerian Pemuda dan Olahraga;
6. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK.05/2018 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran dalam rangka
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Belanja Negara;
7. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran
Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;
8. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 0944 Tahun 2015 tentang Tata Cara
Pemberian Fasilitasi Pengembangan Kewirausahaan Pemuda;
9. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 0945 Tahun 2015 tentang Fungsi dan
Tugas Pelaksana Lembaga Permodalan Kewirausahaan Pemuda;
10. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 1516 Tahun 2015 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Pemuda dan Olahraga;
11. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 10 Tahun 2020 tentang Pedoman Umum
Penyaluran Bantuan Pemerintah di Lingkungan Kementerian Pemuda dan Olahraga;
12. Keputusan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 14 Tahun 2021 tentang Pengangkatan
Kuasa Pengguna Anggaran Dan Pejabat Perbendaharaan (Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK), Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSPM), Bendahara
Penerimaan, Bendahara Pengeluaran dan Bendahara Pengeluaran Pembantu (BPP))
Satuan Kerja di lingkungan Kementerian Pemuda dan Olahraga;
13. Peraturan Deputi Bidang Pengembangan Pemuda Nomor 12.28.11 Tahun 2020 tentang
Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Bagi Wirausaha Muda Pemula,
Sociopreneur Dan Sentra Kewirausahaan Pemuda Tahun 2021
14. Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen pada Asisten Deputi Kewirausahaan Pemuda
Nomor 11.25.2 Tahun 2020 tentang Penetapan Penerima Bantuan Pemerintah dalam Akun
Belanja Barang Lainnya untuk Diserahkan Kepada Masyarakat/ Pemerintah Daerah Bagi
Fasilitasi Sociopreneur Tahun Anggaran 2021;
15. Surat permohonan dari Ayunda Elok Firdayanti dengan nomor : - tanggal : - perihal :
Permohonan Bantuan Dana Usaha.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK.

PARA PIHAK menyatakan setuju dan sepakat mengikatkan dirinya untuk membuat,
menandatangani dan melaksanakan perjanjian kerjasama tentang Kegiatan Dukungan Fasilitasi
Bagi Sociopreneur dalam rangka memberikan stimulan pengembangan usaha dan Mendukung
Sociopreneur yang memiliki usaha prospektif agar dapat memulai dan mengembangkan usaha,
sekaligus untuk mencetak wirausaha muda baru dalam rangka memperkuat perekonomian
bangsa, dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:
 Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Yang dimaksud kerjasama dalam perjanjian ini adalah suatu ikatan kerjasama antara PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk melaksanakan penyaluran Bantuan Pemerintah dalam
Akun Belanja Barang Lainnya Yang Memiliki Karakteristik Bantuan Pemerintah Untuk Fasilitasi
Sociopreneur Tahun Anggaran 2021.

Pasal 2
TUJUAN

Tujuan perjanjian kerjasama ini adalah untuk memberikan bantuan secara langsung dalam
bentuk uang bagi Sociopreneur yang memiliki usaha guna mendukung kegiatan pengembangan
kewirausahaan pemuda sekaligus mencetak wirausaha muda guna mewujudkan kemandirian
pemuda dalam memperkuat perekonomian bangsa.

Pasal 3
LINGKUP KEGIATAN

(1) PIHAK PERTAMA menyalurkan Bantuan Pemerintah dalam Akun Belanja Barang
Lainnya Yang Memiliki Karakteristik Bantuan Pemerintah kepada PIHAK KEDUA; dan
(2) PIHAK KEDUA menerima dana Bantuan Pemerintah dalam Akun Belanja Barang
Lainnya Yang Memiliki Karakteristik Bantuan Pemerintah dari PIHAK PERTAMA, untuk
pelaksanaan kegiatan pengembangan usaha Nyun Laundry sebagaimana tercantum
dalam proposal terlampir

Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

PIHAK KEDUA wajib melaksanakan kegiatan pengembangan usaha Nyun Laundry sesuai
dengan proposal Sociopreneur terlampir terhitung sejak ditandatanganinya perjanjian kerjasama
ini sampai pada saat kegiatan selesai dan atau pada saat tahun anggaran 2021 berakhir yang
secara mutatis mutandis merupakan jangka waktu berakhirnya perjanjian ini.

Pasal 5
KEWAJIBAN

(1) PIHAK PERTAMA berkewajiban menyalurkan dana bantuan pemerintah yang ditetapkan
(2) PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh dan mutlak atas terlaksananya kegiatan dan
penggunaan dana untuk pengembangan usaha Nyun Laundry sesuai dengan proposal
Sociopreneur terlampir
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban menyiapkan seluruh bukti atas penggunaan dana bantuan
dan bertanggung jawab penuh atas kebenaran material dan formil atas keseluruhan bukti
penggunaan dana bantuan sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan dan/atau
petunjuk teknis pelaksanaan kegiatan bantuan yang telah ditetapkan;
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban menyampaikan laporan kegiatan maupun laporan
pertanggungjawaban penggunaan dana yang disampaikan kepada PIHAK PERTAMA,
sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Petunjuk Teknis.
(5) PIHAK KEDUA wajib menyampaikan laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (4),
paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dana diterima.
 Pasal 6
PENDANAAN

(1) Jumlah bantuan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA yang dibebankan pada
Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Bidang Pengembangan Pemuda
Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun Anggaran 2021, Nomor:
092.01.1.418138/2021 tanggal 23 November 2020, Revisi 2 tanggal 19 Mei 2021 kode
program: 092.01.3808.BEA.001.053.A. kode belanja 526312 C adalah sebesar Rp.
10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah);
(2) Pemberian bantuan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
digunakan untuk melaksanakan kegiatan pengembangan usaha;
(3) Pemberian bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), melalui DIPA Kemenpora
Tahun Anggaran 2021 dengan cara melakukan pembayaran langsung melalui KPPN
Jakarta III, dengan Nomor NPWP :1 dan Nomor Rekening : 1780001907183, Bank
Mandiri KCP Lamongan atas nama Ayunda Elok Firdayanti ;

(4) Apabila jumlah dana dari PIHAK PERTAMA untuk pelaksanaan kegiatan Pengembangan
kewirausahaan tidak mencukupi, kekurangannya menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA.

Pasal 7
PENYALURAN DAN PENGGUNAAN DANA

Penyaluran dana bantuan dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:

(1) Penyaluran dana sebesar Rp. 10.000.000,-(Sepuluh juta rupiah), dibayarkan sekaligus
(100%) melalui rekening Ayunda Elok Firdayanti
(2) Nilai bantuan dalam bentuk uang tersebut digunakan untuk pengembangan usaha Nyun
Laundry sesuai dengan proposal Sociopreneur terlampir.

Pasal 8
PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

(1) Pengawasan atas pelaksanaan kegiatan, kebenaran prosedur dan penggunaan dana
yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA sepenuhnya dilaksanakan PIHAK PERTAMA yaitu:
a. Asdep Kewirausahaan Pemuda melalui kegiatan monitoring dan evaluasi;
b. Inspektorat Kementerian Pemuda dan Olahraga.

(2) Tanggung jawab pemeriksaan atas pelaksanaan kegiatan, kebenaran prosedur dan
penggunaan dana yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, sepenuhnya dilakukan aparat
pengawasan eksternal dari Badan Pemeriksa Keuangan RI (BPK-RI) sesuai dengan
ketentuan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan
dan Tanggung Jawab Keuangan Negara.
 Pasal 9
SANKSI

(1) Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud dalam
ketentuan Pasal 5 ayat (2), (3), (4) dan (5), maka Perjanjian Kerjasama ini dapat
dibatalkan oleh PIHAK PERTAMA selanjutnya PIHAK KEDUA wajib mengembalikan
seluruh dana bantuan yang telah diberikan oleh PIHAK PERTAMA berdasarkan bukti-
bukti yang ada untuk disetorkan ke Kas Negara sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
(2) Kerugian negara akibat terjadinya penyalahgunaan dana dan/atau pelanggaran hukum
yang menimbulkan kerugian negara atas dana yang telah diberikan PIHAK PERTAMA
sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA;
(3) PIHAK KEDUA wajib menggunakan dana bantuan sesuai dengan tujuan sebagaimana
yang dimaksud dalam pasal 2 (dua);
(4) Apabila dana bantuan tidak digunakan seluruhnya maka PIHAK KEDUA wajib
menyetorkan sisa dana dimaksud ke Kas Negara sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Pasal 10
FORCE MAJEUR

(1) Force Majeur adalah keadaan memaksa di luar kehendak PARA PIHAK karena terjadi
bencana alam, seperti banjir, gempa bumi, badai, petir dan situasi keamanan seperti
perang, huru-hara, kekacauan, kerusuhan serta musibah angkutan, baik di darat, laut,
maupun di udara;
(2) Jika PIHAK KEDUA tidak mampu melaksanakan kewajiban-kewajibannya karena Force
Majeur dan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu 14
(empat belas) hari setelah terjadi, kewajiban-kewajiban yang tidak dapat dilaksanakan
oleh PIHAK KEDUA dapat ditangguhkan selama Force Majeur tersebut berlangsung;
dan
(3) Tidak ada pihak yang bertanggung jawab kepada pihak lain atas kerusakan atau
kerugian yang diakibatkan oleh sesuatu Force Mejeur sebagaimana dimaksud pada ayat
(1).

Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) PIHAK KEDUA sanggup dibebani biaya pembuatan Perjanjian Kerjasama ini, termasuk
biaya meterai dan/atau biaya-biaya lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
(2) Perubahan atas perjanjian kerjasama ini, hanya dapat dilakukan atas persetujuan dan
kesepakatan PARA PIHAK; dan
(3) Dokumen proposal dan lampiran yang tercantum merupakan satu kesatuan bagian yang
tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini dan bersifat mengikat bagi PARA PIHAK.

Pasal 12
PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun yang dibuat dua rangkap
diberi materai Rp. 10.000,- dengan masing-masing mempunyai kekuatan hukum mengikat yang
sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sociopreneur Pejabat Pembuat Komitmen,

Meterai
10000

Ayunda Elok Firdayanti Drs. Imam Gunawan, MAP

NIP. 196202071990031001
 Pasal 12
PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun yang dibuat dua rangkap
diberi materai Rp. 10.000,- dengan masing-masing mempunyai kekuatan hukum mengikat yang
sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sociopreneur Pejabat Pembuat Komitmen,

Meterai
10000

Ayunda Elok Firdayanti Drs. Imam Gunawan, MAP

NIP. 196202071990031001
 Pasal 12
PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun yang dibuat dua rangkap
diberi materai Rp. 10.000,- dengan masing-masing mempunyai kekuatan hukum mengikat yang
sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sociopreneur Pejabat Pembuat Komitmen,

Ayunda Elok Firdayanti Drs. Imam Gunawan, MAP

NIP. 196202071990031001
 Pasal 12
PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun yang dibuat dua rangkap
diberi materai Rp. 10.000,- dengan masing-masing mempunyai kekuatan hukum mengikat yang
sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sociopreneur, Pejabat Pembuat Komitmen,

Ayunda Elok Firdayanti Drs. Imam Gunawan, MAP

NIP. 196202071990031001
 Pasal 12
PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun yang dibuat dua rangkap
diberi materai Rp. 10.000,- dengan masing-masing mempunyai kekuatan hukum mengikat yang
sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sociopreneur, Pejabat Pembuat Komitmen,

Ayunda Elok Firdayanti Drs. Imam Gunawan, MAP

NIP. 196202071990031001
 KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
JL. GERBANG PEMUDA NO. 3 SENAYAN JAKARTA 10270
TELEPON/FAKSIMILE (62-21) 5738155, 5738318, 5738312, 5703966, 5703987,
5738152, 5704004, 57385292, 5738153, 5731106
Website : http:/www.kemenpora.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1. Nama Lembaga/Usaha Penerima : Nyun Laundry

2. Alamat Rumah : Ambar Kemang Regency, Blok B01/14, Kec

Kemang, Kab Bogor, Jawa Barat Indonesia

3. Nama Bantuan : Fasilitasi WMP

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan/Pemilik Usaha Nyun Laundry penerima Fasilitasi
Sociopreneur menyatakan bahwa saya :

1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Jakarta, November 2021

Pimpinan/Pemilik Usaha,

Meterai
10000

Ayunda Elok Firdayanti

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
NOMOR : ..........................................

Pada hari ini ........................ tanggal .......................... bulan .................... tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ayunda Elok Firdayanti

Jabatan : Pemilik Usaha Nyun Laundry
Alamat : Ambar Kemang Regency, Blok B01/14, Kec Kemang, Kab Bogor, Jawa Barat
Indonesia

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

Nama :
Drs. Imam Gunawan, MAP
NIP :
196202071990031001
Jabatan :
PPK pada Asisten Deputi Kewirausahaan Pemuda.
Alamat :
Gedung Graha Pemuda dan Olahraga, Jalan Gerbang Pemuda No. 3, Senayan,
Jakarta
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penggunaan dana bantuan pengembangan usaha berupa
uang sebesar 10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah) sesuai dengan Surat Keputusan Nomor
6.22.1 Tahun 2021 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor: 6.28.1/PKS/PPK/D-II.2/VI/2021.
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan
untuk keperluan pengembangan usaha sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian
sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : 10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : 10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : 0 (nol rupiah)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan pengembangan
usaha bagi Sociopreneur Nyun Laundry sebesar 10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah) telah
disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa Laporan Pertanggungjawaban dengan nilai 10.000.000,- (Sepuluh
juta rupiah).
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar 0 (nol rupiah)
sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh
Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pemilik Usaha Pejabat Pembuat Komitmen

Ayunda Elok Firdayanti Drs. Imam Gunawan, MAP

NIP. 196202071990031001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pimpinan/Pemilik Usaha : Ayunda Elok Firdayanti
Alamat Rumah : Ambar Kemang Regency, Blok B01/14, Kec Kemang, Kab
Bogor, Jawa Barat Indonesia
Alamat Usaha : Ambar Kemang Regency, Blok B01/14, Kec Kemang, Kab
Bogor, Jawa Barat Indonesia

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Fasilitasi Sociopreneur.
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan Fasilitasi Sociopreneur tersebut di atas
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Fasilitasi Sociopreneur disimpan
sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini kami dibuat dengan sesungguhnya.

Jakarta, November 2021

Pimpinan/Pemilik Usaha,

Meterai
10000

Ayunda Elok Firdayanti

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ayunda Elok Firdayanti

Alamat Rumah : Ambar Kemang Regency, Blok B01/14, Kec Kemang, Kab Bogor,
Jawa Barat Indonesia
Alamat Usaha : Ambar Kemang Regency, Blok B01/14, Kec Kemang, Kab Bogor,
Jawa Barat Indonesia

Nama Usaha/Lembaga : Nyun Laundry

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak akan menuntut Kementerian Pemuda dan Olahraga atas bantuan yang tidak dicairkan
apabila dokumen Perjanjian Kerjasama tidak ditandatangani oleh kedua belah pihak;
2. Bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan yang diterima dari
Kementerian Pemuda dan Olahraga, sesuai dengan proposal yang telah Saya sampaikan
sebelumnya;
3. Akan menyetorkan ke Kas Negara apabila terdapat kelebihan atas pembayaran maupun
perhitungan dana bantuan yang Saya terima;
4. Akan membuat dan menyampaikan LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN
dan LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN (termasuk pembayaran pajak
atas pembelian bahan-bahan) selambatnya 14 (empat belas) hari setelah setelah dana
diterima;
5. Bersedia dikenakan sanksi hukum, moral, dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, apabila terbukti menyalahgunakan
dana bantuan.

7.

Jakarta, November 2021

Yang membuat pernyataan,

Meterai
10000

Ayunda Elok Firdayanti

 KEMENTERIAN PEMUDA
KEMENTERIAN PEMUDA DAN
DAN OLAHRAGA
OLAHRAGA
JL.GERBANG
JL. GERBANGPEMUDA
PEMUDANO. NO.33SENAYAN
SENAYANJAKARTA
JAKARTA10270
10270
TELEPON/FAKSIMILE(62-21)
TELEPON/FAKSIMILE (62-21)5738155,
5738155,5738318,
5738318,5738312,
5738312,5703966,
5703966,5703987,
5703987,
5738152, 5704004, 57385292, 5738153, 5731106
5738152, 5704004, 57385292, 5738153, 5731106
Website: :http:/www.kemenpora.go.id
Website http:/www.kemenpora.go.id

KWITANSI

“Berlaku Bila Bukti Transfer Dana Bantuan atau SPM Atas Nama Lembaga”

Nama Usaha : Nyun Laundry

Nama Pemilik Usaha : Ayunda Elok Firdayanti
Jabatan : Pemilik Usaha
Ambar Kemang Regency, Blok B01/14, Kec Kemang,
Alamat Rumah :
Kab Bogor, Jawa Barat Indonesia
Sudah Terima Dari : Kementerian Pemuda dan Olahraga
Terbilang : # Sepuluh Juta rupiah #

Fasilitasi WMP sesuai dengan Perjanjian Kerjasama

Untuk Pembayaran
Nomor : 11.26.2/PKS/PPK/DII.3/XI/2021 dan Nomor:
1/PKS/WMP/XI/2021 tanggal 26 November 2021
sebagaimana terlampir, dibebankan pada anggaran yang
:
tertuang dalam DIPA Nomor: 092.01.1.418138/2021
tanggal 23 November 2020, Revisi 2 tanggal 19 Mei
2021 kode program: 092.01.3808.BEA.001.053.A. kode
belanja 526312.C

Bank Mandiri KCP Lamongan a.n. Ayunda Elok

Rekening :
Firdayanti No. Rek: 1780001907183
NPWP : 958466435434000

Jumlah : Rp. 10.000.000,-

Mengetahui/menyetujui: Yang Menerima,

PPK Asdep Kewirausahaan
Pemuda,

Meterai
10000

Drs. Imam Gunawan, MAP Ayunda Elok Firdayanti

NIP. 196202071990031001

KWITANSI
 “Berlaku Bila Bukti Transfer Dana Bantuan atau SPM Atas Nama Lembaga”

Nama Usaha : Nyun Laundry

Nama Pemilik Usaha : Ayunda Elok Firdayanti
Jabatan : Pemilik Usaha
Ambar Kemang Regency, Blok B01/14, Kec Kemang,
Alamat Rumah :
Kab Bogor, Jawa Barat Indonesia
Sudah Terima Dari : Kementerian Pemuda dan Olahraga
Terbilang : # Sepuluh Juta rupiah #

Fasilitasi WMP sesuai dengan Perjanjian Kerjasama

Nomor : 11.26.2/PKS/PPK/DII.3/XI/2020 dan Nomor:
1/PKS/WMP/XI/2020, tanggal 26 November 2020
sebagaimana terlampir, dibebankan pada anggaran yang
Untuk Pembayaran :
tertuang dalam DIPA Nomor: 092.01.1.418138/2020
tanggal 12 November 2019, Revisi I tanggal 30 April
2020 kode program: 092.01.3808.BEA.001.053.A. kode
belanja 526312.C

Bank Mandiri KCP Lamongan a.n. Ayunda Elok

Rekening :
Firdayanti No. Rek: 1780001907183
NPWP : 1

Jumlah : Rp. 10.000.000,-

Mengetahui/menyetujui: Yang Menerima,

PPK Asdep Kewirausahaan
Pemuda,

Drs. Imam Gunawan, MAP Ayunda Elok Firdayanti

NIP. 196202071990031001
 KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
JL. GERBANG PEMUDA NO. 3 SENAYAN JAKARTA 10270
TELEPON/FAKSIMILE (62-21) 5738155, 5738318, 5738312, 5703966, 5703987,
5738152, 5704004, 57385292, 5738153, 5731106
Website : http:/www.kemenpora.go.id

RINGKASAN AKAD KERJASAMA

092.01.1.418138/2021 tanggal 23 November 2020,

1. Nomor dan Tanggal DIPA :
Revisi 2 tanggal 19 Mei 2021
092.01.3808.BEA.001.053.A. kode belanja
2. Kode Kegiatan/Sub Kegiatan/Akun :
526312.C

3. Nomor dan Tanggal SK Penetapan : 11.25.2 Tahun 2020 tanggal 25 November 2021

11.26.2/PKS/PPK/DII.2/XI/2021 dan Nomor:

4. Nomor dan Tanggal Perjanjian :
1/PKS/WMP/XI/2021, tanggal 25 November 2021

5. Nama Usaha : Nyun Laundry

Ambar Kemang Regency, Blok B01/14, Kec
6. Alamat Rumah :
Kemang, Kab Bogor, Jawa Barat Indonesia

7. NPWP : 1

Bank Mandiri KCP Lamongan a.n. Ayunda Elok

8. Rekening :
Firdayanti No. Rek: 1780001907183

9. Nilai Tagihan Sesuai Perincian : Rp. 10.000.000,-- (Sepuluh Juta rupiah)

:
10. Uraian dan Volume Pekerjaan Fasilitasi WMP Tahun 2021

Dibayar sekaligus (100 %) diserahterimakan

11. Cara Pembayaran :
melalui KPPN Jakarta III
Dari tanggal 26 November 2021 sampai pada saat
12. Jangka Waktu Pelaksanaan : kegiatan selesai dan atau pada saat tahun
anggaran 2021 berakhir

Jakarta, November 2021

PPK Asdep Kewirausahaan Pemuda,

Drs. Imam Gunawan, MAP

NIP. 196202071990031001