KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

JL. GERBANG PEMUDA NO. 3 SENAYAN JAKARTA 10270

TELEPON/FAKSIMILE (62-21) 5738155, 5738318, 5738312, 5703966, 5703987,
5738152, 5704004, 57385292, 5738153, 5731106
Website : http:/www.kemenpora.go.id

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PADA ASISTEN DEPUTI KEWIRAUSAHAAN PEMUDA
DENGAN

Nazalal Furqon Ramadhan

TENTANG

FASILITASI WIRAUSAHA MUDA PEMULA

NOMOR : 8.31.1/PKS/SET/VIII/2022
NOMOR : 1/PKS/WMP/VIII/2022

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (31
Agustus 2022), yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : Dzikro, S.Pt, M.E

NIP : 197509102000031001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Asisten Deputi
Kewirausahaan Pemuda Deputi Bidang Pengembangan
Pemuda
Alamat : Gedung Graha Pemuda dan Olahraga, Jalan Gerbang
Pemuda No. 3, Senayan, Jakarta.

Berdasarkan Keputusan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 62 Tahun 2022 Tanggal 13 Juli
2022 Tentang Pengangkatan/Penunjukkan Pejabat Perbendaharaan Negara di lingkungan
Kementerian Pemuda dan Olahraga, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kementerian
Pemuda dan Olahraga, selanjutnya disebut PIHAK.

2. Nama : Nazalal Furqon Ramadhan

Tempat/Tgl. Lahir : Tabanan, 12-12-2000
Jabatan : Pemilik Usaha Pijet Modern
Alamat Rumah : Jl. Gajah Mada Dusun Krajan RT 002 RW 021 Kec.
Rambipuji Kab. Jember
Alamat Tempat Usaha : Jl. Gajah Mada Dusun Krajan RT 002 RW 021 Kec.
Rambipuji Kab. Jember

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas namanya sendiri selaku Wirausaha Muda Pemula,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Para Pihak berdasarkan :
1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung
Jawab Keuangan Negara;
4. Undang-Undang Nomor 40 tahun 2009 tentang Kepemudaan;
5. Peraturan Presiden Nomor 106 Tahun 2020 tentang Kementerian Pemuda dan Olahraga;
6. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK.05/2018 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran dalam rangka
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Belanja Negara;
7. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran
Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;
8. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 0944 Tahun 2015 tentang Tata Cara
Pemberian Fasilitasi Pengembangan Kewirausahaan Pemuda;
9. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 0945 Tahun 2015 tentang Fungsi dan Tugas
Pelaksana Lembaga Permodalan Kewirausahaan Pemuda;
10. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 1516 Tahun 2015 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Pemuda dan Olahraga;
11. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 10 Tahun 2020 tentang Pedoman Umum
Penyaluran Bantuan Pemerintah di Lingkungan Kementerian Pemuda dan Olahraga;
12. Keputusan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 14 Tahun 2021 tentang Pengangkatan
Kuasa Pengguna Anggaran Dan Pejabat Perbendaharaan (Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK), Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSPM), Bendahara
Penerimaan, Bendahara Pengeluaran dan Bendahara Pengeluaran Pembantu (BPP))
Satuan Kerja di lingkungan Kementerian Pemuda dan Olahraga;
13. Peraturan Deputi Bidang Pengembangan Pemuda Nomor 12.27.2 Tahun 2021 tentang
Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Bagi Wirausaha Muda Pemula,
Sociopreneur Dan Sentra Kewirausahaan Pemuda;
14. Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen pada Asisten Deputi Kewirausahaan Pemuda
Nomor 8.29.25 Tahun 2022 tentang Penetapan Penerima Bantuan Pemerintah dalam Akun
Belanja Barang Lainnya untuk Diserahkan Kepada Masyarakat/ Pemerintah Daerah Bagi
Fasilitasi Sociopreneur Tahun Anggaran 2022;
15. Surat permohonan dari Nazalal Furqon Ramadhan dengan nomor : - tanggal : - perihal :
Permohonan Bantuan Dana Usaha.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK.
PARA PIHAK menyatakan setuju dan sepakat mengikatkan dirinya untuk membuat,
menandatangani dan melaksanakan perjanjian kerjasama tentang Kegiatan Dukungan Fasilitasi
Bagi Wirausaha Muda Pemula dalam rangka memberikan stimulan pengembangan usaha dan
Mendukung Wirausaha Muda Pemula yang memiliki usaha prospektif agar dapat memulai dan
mengembangkan usaha, sekaligus untuk mencetak wirausaha muda baru dalam rangka
memperkuat perekonomian bangsa, dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Yang dimaksud kerjasama dalam perjanjian ini adalah suatu ikatan kerjasama antara PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk melaksanakan penyaluran Bantuan Pemerintah dalam Akun
Belanja Barang Lainnya Yang Memiliki Karakteristik Bantuan Pemerintah Untuk Fasilitasi
Wirausaha Muda Pemula (Wmp) Tahun Anggaran 2022.
 Pasal 2
TUJUAN

Tujuan perjanjian kerjasama ini adalah untuk memberikan bantuan secara langsung dalam bentuk
uang bagi Wirausaha Muda Pemula yang memiliki usaha guna mendukung kegiatan
pengembangan kewirausahaan pemuda sekaligus mencetak wirausaha muda guna mewujudkan
kemandirian pemuda dalam memperkuat perekonomian bangsa.

Pasal 3
LINGKUP KEGIATAN

(1) PIHAK PERTAMA menyalurkan Bantuan Pemerintah dalam Akun Belanja Barang Lainnya
Yang Memiliki Karakteristik Bantuan Pemerintah kepada PIHAK KEDUA; dan
(2) PIHAK KEDUA menerima dana Bantuan Pemerintah dalam Akun Belanja Barang Lainnya
Yang Memiliki Karakteristik Bantuan Pemerintah dari PIHAK PERTAMA, untuk
pelaksanaan kegiatan pengembangan usaha Pijet Modern sebagaimana tercantum dalam
proposal terlampir
Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

PIHAK KEDUA wajib melaksanakan kegiatan pengembangan usaha Pijet Modern sesuai dengan
proposal Wirausaha Muda Pemula terlampir terhitung sejak ditandatanganinya perjanjian
kerjasama ini sampai pada saat kegiatan selesai dan atau pada saat tahun anggaran 2022
berakhir yang secara mutatis mutandis merupakan jangka waktu berakhirnya perjanjian ini.

Pasal 5
KEWAJIBAN

(1) PIHAK PERTAMA berkewajiban menyalurkan dana bantuan pemerintah yang ditetapkan
(2) PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh dan mutlak atas terlaksananya kegiatan dan
penggunaan dana untuk pengembangan usaha Pijet Modern sesuai dengan proposal
Wirausaha Muda Pemula terlampir
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban menyiapkan seluruh bukti atas penggunaan dana bantuan
dan bertanggung jawab penuh atas kebenaran material dan formil atas keseluruhan bukti
penggunaan dana bantuan sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan dan/atau
petunjuk teknis pelaksanaan kegiatan bantuan yang telah ditetapkan;
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban menyampaikan laporan kegiatan maupun laporan
pertanggungjawaban penggunaan dana yang disampaikan kepada PIHAK PERTAMA,
sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Petunjuk Teknis.
(5) PIHAK KEDUA wajib menyampaikan laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (4),
paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dana diterima.

Pasal 6
PENDANAAN

(1) Jumlah bantuan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA yang dibebankan pada
Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Bidang Pengembangan Pemuda
Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun Anggaran 2022, Nomor:
092.01.1.418138/2022 tanggal 17 November 2021, Revisi Ke 3 Tanggal 8 April 2022 kode
program: 092.01.06.3808.BEA.001 051.B kode belanja 526312 adalah sebesar Rp.
10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah)
(2) Pemberian bantuan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
digunakan untuk melaksanakan kegiatan pengembangan usaha;
(3) Pemberian bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), melalui DIPA Kemenpora
Tahun Anggaran 2022 dengan cara melakukan pembayaran langsung melalui KPPN
Jakarta III, dengan Nomor NPWP :604370734626000 dan Nomor Rekening : 0948143725,
Bank BNI KC Jember atas nama Nazalal Furqon Ramadhan ;
(4) Apabila jumlah dana dari PIHAK PERTAMA untuk pelaksanaan kegiatan Pengembangan
kewirausahaan tidak mencukupi, kekurangannya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Pasal 7
PENYALURAN DAN PENGGUNAAN DANA

Penyaluran dana bantuan dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:

(1) Penyaluran dana sebesar Rp. 10.000.000,-(Sepuluh juta rupiah), dibayarkan sekaligus
(100%) melalui rekening Nazalal Furqon Ramadhan
(2) Nilai bantuan dalam bentuk uang tersebut digunakan untuk pengembangan usaha Pijet
Modern sesuai dengan proposal Wirausaha Muda Pemula terlampir.

Pasal 8
PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

(1) Pengawasan atas pelaksanaan kegiatan, kebenaran prosedur dan penggunaan dana
yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA sepenuhnya dilaksanakan PIHAK PERTAMA yaitu:
a. Asdep Kewirausahaan Pemuda melalui kegiatan monitoring dan evaluasi;
b. Inspektorat Kementerian Pemuda dan Olahraga.

(2) Tanggung jawab pemeriksaan atas pelaksanaan kegiatan, kebenaran prosedur dan
penggunaan dana yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, sepenuhnya dilakukan aparat
pengawasan eksternal dari Badan Pemeriksa Keuangan RI (BPK-RI) sesuai dengan
ketentuan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan
Tanggung Jawab Keuangan Negara.

Pasal 9
SANKSI

(1) Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud dalam
ketentuan Pasal 5 ayat (2), (3), (4) dan (5), maka Perjanjian Kerjasama ini dapat dibatalkan
oleh PIHAK PERTAMA selanjutnya PIHAK KEDUA wajib mengembalikan seluruh dana
bantuan yang telah diberikan oleh PIHAK PERTAMA berdasarkan bukti-bukti yang ada
untuk disetorkan ke Kas Negara sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
(2) Kerugian negara akibat terjadinya penyalahgunaan dana dan/atau pelanggaran hukum
yang menimbulkan kerugian negara atas dana yang telah diberikan PIHAK PERTAMA
sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA;
(3) PIHAK KEDUA wajib menggunakan dana bantuan sesuai dengan tujuan sebagaimana
yang dimaksud dalam pasal 2 (dua);
(4) Apabila dana bantuan tidak digunakan seluruhnya maka PIHAK KEDUA wajib
menyetorkan sisa dana dimaksud ke Kas Negara sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
 Pasal 10
FORCE MAJEUR

(1) Force Majeur adalah keadaan memaksa di luar kehendak PARA PIHAK karena terjadi
bencana alam, seperti banjir, gempa bumi, badai, petir dan situasi keamanan seperti
perang, huru-hara, kekacauan, kerusuhan serta musibah angkutan, baik di darat, laut,
maupun di udara;
(2) Jika PIHAK KEDUA tidak mampu melaksanakan kewajiban-kewajibannya karena Force
Majeur dan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu 14
(empat belas) hari setelah terjadi, kewajiban-kewajiban yang tidak dapat dilaksanakan
oleh PIHAK KEDUA dapat ditangguhkan selama Force Majeur tersebut berlangsung; dan
(3) Tidak ada pihak yang bertanggung jawab kepada pihak lain atas kerusakan atau kerugian
yang diakibatkan oleh sesuatu Force Mejeur sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) PIHAK KEDUA sanggup dibebani biaya pembuatan Perjanjian Kerjasama ini, termasuk
biaya meterai dan/atau biaya-biaya lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
(2) Perubahan atas perjanjian kerjasama ini, hanya dapat dilakukan atas persetujuan dan
kesepakatan PARA PIHAK; dan
(3) Dokumen proposal dan lampiran yang tercantum merupakan satu kesatuan bagian yang
tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini dan bersifat mengikat bagi PARA PIHAK.

Pasal 12
PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun yang dibuat dua rangkap diberi
materai Rp. 10.000,- dengan masing-masing mempunyai kekuatan hukum mengikat yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Wirausaha Muda Pemula, Pejabat Pembuat Komitmen,

Meterai
10000
Rp 6000

Nazalal Furqon Ramadhan Dzikro, S.Pt, M.E

NIP. 197509102000031001
 Pasal 10
FORCE MAJEUR

(1) Force Majeur adalah keadaan memaksa di luar kehendak PARA PIHAK karena terjadi
bencana alam, seperti banjir, gempa bumi, badai, petir dan situasi keamanan seperti
perang, huru-hara, kekacauan, kerusuhan serta musibah angkutan, baik di darat, laut,
maupun di udara;
(2) Jika PIHAK KEDUA tidak mampu melaksanakan kewajiban-kewajibannya karena Force
Majeur dan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu 14
(empat belas) hari setelah terjadi, kewajiban-kewajiban yang tidak dapat dilaksanakan
oleh PIHAK KEDUA dapat ditangguhkan selama Force Majeur tersebut berlangsung; dan
(3) Tidak ada pihak yang bertanggung jawab kepada pihak lain atas kerusakan atau kerugian
yang diakibatkan oleh sesuatu Force Mejeur sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) PIHAK KEDUA sanggup dibebani biaya pembuatan Perjanjian Kerjasama ini, termasuk
biaya meterai dan/atau biaya-biaya lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
(2) Perubahan atas perjanjian kerjasama ini, hanya dapat dilakukan atas persetujuan dan
kesepakatan PARA PIHAK; dan
(3) Dokumen proposal dan lampiran yang tercantum merupakan satu kesatuan bagian yang
tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini dan bersifat mengikat bagi PARA PIHAK.

Pasal 12
PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun yang dibuat dua rangkap diberi
materai Rp. 10.000,- dengan masing-masing mempunyai kekuatan hukum mengikat yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Wirausaha Muda Pemula, Pejabat Pembuat Komitmen,

Meterai
10000
Rp 6000

Nazalal Furqon Ramadhan Dzikro, S.Pt, M.E

NIP. 197509102000031001
 Pasal 10
FORCE MAJEUR

(1) Force Majeur adalah keadaan memaksa di luar kehendak PARA PIHAK karena terjadi
bencana alam, seperti banjir, gempa bumi, badai, petir dan situasi keamanan seperti
perang, huru-hara, kekacauan, kerusuhan serta musibah angkutan, baik di darat, laut,
maupun di udara;
(2) Jika PIHAK KEDUA tidak mampu melaksanakan kewajiban-kewajibannya karena Force
Majeur dan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu 14
(empat belas) hari setelah terjadi, kewajiban-kewajiban yang tidak dapat dilaksanakan
oleh PIHAK KEDUA dapat ditangguhkan selama Force Majeur tersebut berlangsung; dan
(3) Tidak ada pihak yang bertanggung jawab kepada pihak lain atas kerusakan atau kerugian
yang diakibatkan oleh sesuatu Force Mejeur sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) PIHAK KEDUA sanggup dibebani biaya pembuatan Perjanjian Kerjasama ini, termasuk
biaya meterai dan/atau biaya-biaya lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
(2) Perubahan atas perjanjian kerjasama ini, hanya dapat dilakukan atas persetujuan dan
kesepakatan PARA PIHAK; dan
(3) Dokumen proposal dan lampiran yang tercantum merupakan satu kesatuan bagian yang
tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini dan bersifat mengikat bagi PARA PIHAK.

Pasal 12
PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun yang dibuat dua rangkap diberi
materai Rp. 10.000,- dengan masing-masing mempunyai kekuatan hukum mengikat yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Wirausaha Muda Pemula, Pejabat Pembuat Komitmen,

Nazalal Furqon Ramadhan Dzikro, S.Pt, M.E

NIP. 197509102000031001
 Pasal 10
FORCE MAJEUR

(1) Force Majeur adalah keadaan memaksa di luar kehendak PARA PIHAK karena terjadi
bencana alam, seperti banjir, gempa bumi, badai, petir dan situasi keamanan seperti
perang, huru-hara, kekacauan, kerusuhan serta musibah angkutan, baik di darat, laut,
maupun di udara;
(2) Jika PIHAK KEDUA tidak mampu melaksanakan kewajiban-kewajibannya karena Force
Majeur dan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu 14
(empat belas) hari setelah terjadi, kewajiban-kewajiban yang tidak dapat dilaksanakan
oleh PIHAK KEDUA dapat ditangguhkan selama Force Majeur tersebut berlangsung; dan
(3) Tidak ada pihak yang bertanggung jawab kepada pihak lain atas kerusakan atau kerugian
yang diakibatkan oleh sesuatu Force Mejeur sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) PIHAK KEDUA sanggup dibebani biaya pembuatan Perjanjian Kerjasama ini, termasuk
biaya meterai dan/atau biaya-biaya lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
(2) Perubahan atas perjanjian kerjasama ini, hanya dapat dilakukan atas persetujuan dan
kesepakatan PARA PIHAK; dan
(3) Dokumen proposal dan lampiran yang tercantum merupakan satu kesatuan bagian yang
tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini dan bersifat mengikat bagi PARA PIHAK.

Pasal 12
PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun yang dibuat dua rangkap diberi
materai Rp. 10.000,- dengan masing-masing mempunyai kekuatan hukum mengikat yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Wirausaha Muda Pemula, Pejabat Pembuat Komitmen,

Nazalal Furqon Ramadhan Dzikro, S.Pt, M.E

NIP. 197509102000031001
 Pasal 10
FORCE MAJEUR

(1) Force Majeur adalah keadaan memaksa di luar kehendak PARA PIHAK karena terjadi
bencana alam, seperti banjir, gempa bumi, badai, petir dan situasi keamanan seperti
perang, huru-hara, kekacauan, kerusuhan serta musibah angkutan, baik di darat, laut,
maupun di udara;
(2) Jika PIHAK KEDUA tidak mampu melaksanakan kewajiban-kewajibannya karena Force
Majeur dan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu 14
(empat belas) hari setelah terjadi, kewajiban-kewajiban yang tidak dapat dilaksanakan
oleh PIHAK KEDUA dapat ditangguhkan selama Force Majeur tersebut berlangsung; dan
(3) Tidak ada pihak yang bertanggung jawab kepada pihak lain atas kerusakan atau kerugian
yang diakibatkan oleh sesuatu Force Mejeur sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) PIHAK KEDUA sanggup dibebani biaya pembuatan Perjanjian Kerjasama ini, termasuk
biaya meterai dan/atau biaya-biaya lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
(2) Perubahan atas perjanjian kerjasama ini, hanya dapat dilakukan atas persetujuan dan
kesepakatan PARA PIHAK; dan
(3) Dokumen proposal dan lampiran yang tercantum merupakan satu kesatuan bagian yang
tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini dan bersifat mengikat bagi PARA PIHAK.

Pasal 12
PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun yang dibuat dua rangkap diberi
materai Rp. 10.000,- dengan masing-masing mempunyai kekuatan hukum mengikat yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Wirausaha Muda Pemula, Pejabat Pembuat Komitmen,

Nazalal Furqon Ramadhan Dzikro, S.Pt, M.E

NIP. 197509102000031001
 KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
JL. GERBANG PEMUDA NO. 3 SENAYAN JAKARTA 10270
TELEPON/FAKSIMILE (62-21) 5738155, 5738318, 5738312, 5703966, 5703987,
5738152, 5704004, 57385292, 5738153, 5731106
Website : http:/www.kemenpora.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1. Nama Lembaga/Usaha Penerima : Pijet Modern

2. Alamat Rumah : Jl. Gajah Mada Dusun Krajan RT 002 RW 021 Kec.
Rambipuji Kab. Jember

3. Nama Bantuan : Fasilitasi WMP

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan/Pemilik Usaha Pijet Modern penerima Fasilitasi
Wirausaha Muda Pemula menyatakan bahwa saya :

1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Jakarta, Agustus 2022

Pimpinan/Pemilik Usaha,

Meterai
10000
Rp 6000

Nazalal Furqon Ramadhan

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
NOMOR : ..........................................

Pada hari ini ........................ tanggal .......................... bulan .................... tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nazalal Furqon Ramadhan

Jabatan : Pemilik Usaha Pijet Modern
Alamat : Jl. Gajah Mada Dusun Krajan RT 002 RW 021 Kec. Rambipuji Kab. Jember

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

Nama :
Dzikro, S.Pt, M.E
NIP :
197509102000031001
Jabatan :
PPK pada Asisten Deputi Kewirausahaan Pemuda.
Alamat :
Gedung Graha Pemuda dan Olahraga, Jalan Gerbang Pemuda No. 3, Senayan,
Jakarta
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penggunaan dana bantuan pengembangan usaha
berupa uang sebesar 10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah) sesuai dengan Surat Keputusan
Nomor : 8.29.25 Tahun 2022 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor : 8.31.1/PKS/SET/VIII/2022.
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan
untuk keperluan pengembangan usaha sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian
sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : 10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : 10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : 0 (nol rupiah)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan pengembangan
usaha bagi WMP Pijet Modern sebesar 10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah) telah disimpan
sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa Laporan Pertanggungjawaban dengan nilai 10.000.000,- (Sepuluh juta
rupiah).
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar 0 (nol rupiah)
sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para
Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pemilik Usaha Pejabat Pembuat Komitmen

Nazalal Furqon Ramadhan Dzikro, S.Pt, M.E

NIP. 197509102000031001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pimpinan/Pemilik Usaha : Nazalal Furqon Ramadhan
Alamat Rumah : Jl. Gajah Mada Dusun Krajan RT 002 RW 021 Kec.
Rambipuji Kab. Jember
Alamat Usaha : Jl. Gajah Mada Dusun Krajan RT 002 RW 021 Kec.
Rambipuji Kab. Jember

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Fasilitasi WMP.
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan Fasilitasi WMP tersebut di atas mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Fasilitasi WMP disimpan sesuai
dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini kami dibuat dengan sesungguhnya.

Jakarta, Agustus 2022

Pimpinan/Pemilik Usaha,

Meterai
10000
Rp 6000

Nazalal Furqon Ramadhan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nazalal Furqon Ramadhan

Alamat Rumah : Jl. Gajah Mada Dusun Krajan RT 002 RW 021 Kec. Rambipuji Kab.
Jember
Alamat Usaha : Jl. Gajah Mada Dusun Krajan RT 002 RW 021 Kec. Rambipuji Kab.
Jember

Nama Usaha/Lembaga : Pijet Modern

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak akan menuntut Kementerian Pemuda dan Olahraga atas bantuan yang tidak dicairkan
apabila dokumen Perjanjian Kerjasama tidak ditandatangani oleh kedua belah pihak;
2. Bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan yang diterima dari
Kementerian Pemuda dan Olahraga, sesuai dengan proposal yang telah Saya sampaikan
sebelumnya;
3. Akan menyetorkan ke Kas Negara apabila terdapat kelebihan atas pembayaran maupun
perhitungan dana bantuan yang Saya terima;
4. Akan membuat dan menyampaikan LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN dan
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN (termasuk pembayaran pajak atas
pembelian bahan-bahan) selambatnya 14 (empat belas) hari setelah setelah dana diterima;
5. Bersedia dikenakan sanksi hukum, moral, dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, apabila terbukti menyalahgunakan
dana bantuan.

Jakarta, Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Meterai
10000
Rp 6000

Nazalal Furqon Ramadhan

 KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
JL. GERBANG PEMUDA NO. 3 SENAYAN JAKARTA 10270
TELEPON/FAKSIMILE (62-21) 5738155, 5738318, 5738312, 5703966, 5703987,
5738152, 5704004, 57385292, 5738153, 5731106
Website : http:/www.kemenpora.go.id

KWITANSI

“Berlaku Bila Bukti Transfer Dana Bantuan atau SPM Atas Nama Lembaga”

Nama Usaha : Pijet Modern

Nama Pemilik Usaha : Nazalal Furqon Ramadhan
Jabatan : Pemilik Usaha
Jl. Gajah Mada Dusun Krajan RT 002 RW 021 Kec.
Alamat Rumah :
Rambipuji Kab. Jember
Sudah Terima Dari : Kementerian Pemuda dan Olahraga
Terbilang : # Sepuluh Juta rupiah #

Fasilitasi WMP sesuai dengan Perjanjian Kerjasama

Nomor : 8.1.6/PKS/SET/VIII/2022 dan Nomor:
1/PKS/WMP/VIII/2022, tanggal 1 Agustus 2022
sebagaimana terlampir, dibebankan pada anggaran yang
Untuk Pembayaran :
tertuang dalam DIPA Nomor: 092.01.1.418138/2022
tanggal 17 November 2021, Revisi Ke 3 Tanggal 8 April
2022 kode program: 092.01.06.3808.BEA.001 051.B kode
belanja 526312

Bank BNI KC Jember a.n. Nazalal Furqon Ramadhan No.

Rekening :
Rek: 0948143725
NPWP : 604370734626000

Jumlah : Rp. 10.000.000,-

Mengetahui/menyetujui: Yang Menerima,

PPK Asdep Kewirausahaan
Pemuda,

Meterai
10000
Rp 6000

Dzikro, S.Pt, M.E Nazalal Furqon Ramadhan

NIP. 197509102000031001
 KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
JL. GERBANG PEMUDA NO. 3 SENAYAN JAKARTA 10270
TELEPON/FAKSIMILE (62-21) 5738155, 5738318, 5738312, 5703966, 5703987,
5738152, 5704004, 57385292, 5738153, 5731106
Website : http:/www.kemenpora.go.id

KWITANSI

“Berlaku Bila Bukti Transfer Dana Bantuan atau SPM Atas Nama Lembaga”

Nama Usaha : Pijet Modern

Nama Pemilik Usaha : Nazalal Furqon Ramadhan
Jabatan : Pemilik Usaha
Jl. Gajah Mada Dusun Krajan RT 002 RW 021 Kec.
Alamat Rumah :
Rambipuji Kab. Jember
Sudah Terima Dari : Kementerian Pemuda dan Olahraga
Terbilang : # Sepuluh Juta rupiah #

Fasilitasi WMP sesuai dengan Perjanjian Kerjasama

Untuk Pembayaran
Nomor : 8.1.6/PKS/SET/VIII/2022 dan Nomor:
1/PKS/WMP/VIII/2022, tanggal 1 Agustus 2022
sebagaimana terlampir, dibebankan pada anggaran yang
:
tertuang dalam DIPA Nomor: 092.01.1.418138/2022
tanggal 17 November 2021, Revisi Ke 3 Tanggal 8 April
2022 kode program: 092.01.06.3808.BEA.001 051.B kode
belanja 526312

Bank BNI KC Jember a.n. Nazalal Furqon Ramadhan No.

Rekening :
Rek: 0948143725
NPWP : 604370734626000

Jumlah : Rp. 10.000.000,-

Mengetahui/menyetujui: Yang Menerima,

PPK Asdep Kewirausahaan
Pemuda,

Dzikro, S.Pt, M.E Nazalal Furqon

NIP. 197509102000031001 Ramadhan
 KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
JL. GERBANG PEMUDA NO. 3 SENAYAN JAKARTA 10270
TELEPON/FAKSIMILE (62-21) 5738155, 5738318, 5738312, 5703966, 5703987,
5738152, 5704004, 57385292, 5738153, 5731106
Website : http:/www.kemenpora.go.id

RINGKASAN AKAD KERJASAMA

092.01.1.418138/2022 tanggal 17 November 2021,

1. Nomor dan Tanggal DIPA :
Revisi Ke 3 Tanggal 8 April 2022
092.01.1.418138/2022 tanggal 17 November 2021,
2. Kode Kegiatan/Sub Kegiatan/Akun :
Revisi Ke 3 Tanggal 8 April 2022

3. Nomor dan Tanggal SK Penetapan : 8.29.25 Tahun 2022 Tanggal 29 Agustus 2022

4. Nomor dan Tanggal Perjanjian : 8.31.1/PKS/SET/VIII/2022 tanggal 31 Agustus 2022

5. Nama Usaha : Pijet Modern

Jl. Gajah Mada Dusun Krajan RT 002 RW 021 Kec.
6. Alamat Rumah :
Rambipuji Kab. Jember

7. NPWP : 604370734626000

Bank BNI KC Jember a.n. Nazalal Furqon

8. Rekening :
Ramadhan No. Rek: 0948143725

9. Nilai Tagihan Sesuai Perincian : Rp. 10.000.000,-- (Sepuluh Juta rupiah)

:
10. Uraian dan Volume Pekerjaan Fasilitasi WMP Tahun 2022

Dibayar sekaligus (100 %) diserahterimakan

11. Cara Pembayaran :
melalui KPPN Jakarta III
Dari tanggal 1 September 2022 sampai pada saat
12. Jangka Waktu Pelaksanaan : kegiatan selesai dan atau pada saat tahun
anggaran 2022 berakhir

Jakarta, Agustus 2022

PPK Asdep Kewirausahaan Pemuda,

Dzikro, S.Pt, M.E

NIP. 197509102000031001