Nomor :

Nomor : 006/Y/YMFM/X/2020

ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DIREKTORAT PENERANGAN AGAMA ISLAM
DIREKTORAT JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
DENGAN
YAYASAN MIFTAHUL FAUZIAH MANGKUBUMI

TENTANG
PENETAPANPEMBERIAN BELANJA BANTUAN PEMERINTAH
TAHUN ANGGARAN 2020

Pada Hari ini Senin, tanggal 02 bulan November tahun dua ribu dua puluh, yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Dr. H. Juraidi MA

NIP : 196212201989031002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Surat Keputusan Menteri
Agama Nomor 1 yang telah diubah dua kali dengan Surat
Keputusan Menteri Agama Nomor B.II/3/34779 tanggal 12
November 2018
Alamat : Jl. M. H. Thamrin No. 6 Jakarta Pusat

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Burhanudin
NIP :-
Jabatan : Ketua Yayasan Berdasarkan Akte KEMENKUMHAM Nomor :
AHU-46440.AH.01.04 Tahun 2010 Tanggal 05 Oktober 2010
Alamat : Kp. Babakan Fauzan RT 003 RW 003 Kel. Karikil
Kecamatan Mangkubumi Kota Tasikmalaya

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas Nama Ketua Yayasan, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK menerangkan bahwa berdasarkan :
1. Undang – Undang No. 17 Tahun 2003 tentang keuangan Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia No. 4286)

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pembendaharaan Negara (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia No. 4355);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata cara Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara;

4. Peraturan Menteri Keuangan No.168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan

Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementrian Negara/Lembaga sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 Tahun 2016
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1745);

5. Peraturan Menteri Agama Nomor 67 Tahun 2015 tentang Bantuan Pemerintah pada
Kementrian Agama;

6. Keputusan Menteri Agama Nomor 1 tahun 2018 tentang Pengangkatan Pengelola

Daftar Isian pelaksanaan Anggaran di lingkungan Direktoral Jendral Bimbingan
Masyarakat Islam sebagaimana telah diubah dengan keputusan Mmenteri Agama
Nomor 71 Tahun 2019

7. Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomor DJ.II/622 Tahun

2015 tentang Petunjuk Teknis Pemberian Bantuan di Lingkungan Direktoral Jendral
Bimbimbingan Masyarakat Islam;

8. Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 946 Tahun 2019
Tanggal 15 November 2019 tentang Penetapan Petunjuk Teknis Penyaluran bantuan
Operasional Organisasi Kemasyarakatan Islam dan Lembaga Keagamaan Islam Tahun
2020.

PARA PIHAK menyatakan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA adalah Pejabat Pembuat Komitmen pada Direktorat Penerangan

Agama Islam berdasarkan Surat Keputusan Menteri Agama Nomor 1 tahun 2018
tanggal 2 Januari tahun 2018 sebagaimana telah diubah dua kali dengan keputusan
Menteri Agama Nomor B.II/3/34779 tanggal 12 November 2018;

2. PIHAK KEDUA adalah Ketua Yayasan Berdasarkan Akte KEMENKUMHAM

Nomor : AHU-1646.AH.01.04. Tahun 2013 Tanggal 02 April 2013

3. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk menandatangani perjanjian ini dengan
ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini:
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dibuatnya perjanjian ini adalah untuk mengatur pelaksanaan penyaluran Dana
Operasional, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA yang dananya berasal dari
DIPA Satuan Kerja Direktoral Jendral Bimas Islam Kementerian Agama Tahun
Anggaran 2020.

2. Tujuan dibuatnya perjanjian ini adalah agar pelaksanaan penyaluran Dana kepada
Yayasan Assalam Sukakarsa Tasikmalaya selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA dilakukan secara lebih efektif, efisien, dan akuntabel.

PASAL 2
JUMLAH BANTUAN PEMERINTAH

Belanja Bantuan kepada YAYASAN ASSALAM SUKAKARSA Tasikmalaya

selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA adalah sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima
Puluh Juta Rupiah)
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
1. Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA meliputi:
a. PIHAK PERTAMA berhak melakukan monitoring penggunaan Belanja Bantuan
yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
b. PIHAK PERTAMA berhak meminta laporan mengenai pelaksanaan kegiatan
yang diakukan oleh PIHAK KEDUA;
c. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyalurkan Belanja Bantuan kepada
PIHAK KEDUA setelah dipenuhi syarat-syarat penyaluran dana bantuan.
2. Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA meliputi:
a. PIHAK KEDUA berhak menerima Dana Belanja Bantuan sebagai mana
ditetapkan dalam Pasal 2 dalam hal telah menyampaikan syarat-syarat penyaluran
dana bantuan kepada PIHAK PERTAMA:
b. PIHAK KEDUA berkewajiban menggunakan Dana Belanja Bantuan sesuai
Petunjuk teknis Pemberian Bantuan Pemerintah di Lingkungan Direktorat Jendral
Bimbingan Masyarakat Islam:
c. PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan Dana Belanja Bantuan
kepada PIHAK PERTAMA;
d. PIHAK KEDUA berkewajiban menyetorkan ke Kas Negara sisa Dana Belanja
Bantuan yang tidak digunakan sampai dengan akhir Tahun Anggaran 2020 paling
lambat tanggal 31 Desember 2020 termasuk bagi hasil yang diterima dari bank;
e. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan keterangan-keterangan yang
diperlukan untuk pengawasan/pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA.
 PASAL 4
TATA CARA DAN SYARAT PENCAIRAN BANTUAN PEMERINTAH
(1) PIHAK PERTAMA menetapkan PIHAK KEDUA sebagai penerima Dana Bantuan
Belanja berdasarkan Surat Keputusan PPK yang disahkan oleh Kuasa Pengguna
Anggaran;
(2) Bantuan pemerintah dicairkan melalui mekanisme LS (pembayaran langsung) sesuai
permintaan dari PIHAK PERTAMA ke nomor rekening a/n yayasan Assalam 0161-
01-012134-53-2 Bank BRI Cabang Singaparna atas nama PIHAK KEDUA;
(3) PIHAK KEDUA mengajukan dokumen permohonan pencairan dengan melampirkan
rencana anggaran dan belanja bantuan pemerintah kepada PIHAK PERTAMA;
(4) PIHAK KEDUA menyiapkan kwitansi bukti penerimaan uang yang telah
ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA;
(5) PIHAK KEDUA membuat Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
(6) PARA PIHAK membuat perjanjian kerjasama yang telah ditandatangani bersama.

PASAL 5
PERNYATAAN KESANGGUPAN

(1) PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan kesanggupannya untuk menggunakan Dana
Belanja Bantuan sesuai rencana yang telah disepakati;
(2) PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan kesanggupannya untuk
mempertanggungjawabkan penggunaan seluruh Dana Belanja Bantuan yang telah di
terima;
(3) PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan kesanggupannya untuk menyetorkan sisa
dana yang tidak digunakan ke Kas Negara termasuk bagi hasil yang diterima dari
bank;

PASAL 6
PENYAMPAIAN LAPORAN BANTUAN
PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan pertanggungjawaban penggunaan seluruh
Dana Beanja yang telah diterima kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 3 (tiga)
bulan setelah bantuan diterima.

PASAL 7
SANKSI
(1) PIHAK PERTAMA dapat memberikan sanksi administrative jika terdapat kesalahan
administrasi yang sengaja dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam pencairan dan
penggunaan bantuan.
(2) Bentuk sanksi administrative dapat berupa :
a. Peringatan tertulis;
b. Penundaan pencairan bantuan;
c. Pengurangan jumlah bantuan ;
d. Penghentian sementara bantuan;
(3) Jika terjadi indikasi tindak pidana dalam penggunaan bantuan yang mengakibatkan
kerugian Negara, maka PIHAK KEDUA bersedia dituntut penggantian kerugian
 Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
PASAL 8
ATURAN TAMBAHAN
Hal-hal yang dianggap perlu dan belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan
dibuat kemudian dalam bentuk addendum yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Perjanjian ini dan disetujui PARA PIHAK.
PASAL 9
PENUTUP
(1) PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui untuk melaksanakan Perjanjian
Kerjasama ini sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Perjanjian Kerjasama ini terdiri dari 5 (lima) halaman yang merupakan satu kesatuan
dan menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan. Setiap halaman dibubuhi paraf
kecuali pada halaman terakhir yang ditandatangani oleh PARA PIHAK.
(3) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermaterai cukup untuk
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA;
(4) Surat Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pejabat Pembuat Komitmen
Ketua Yayasan Miftahul Fauziah Direktorat Penerangan Agama Islam

Burhanudin Dr. H. Juraidi, MA.

NIP.196212201989031002

Saksi-saksi

1. Muh Ramli Massenge ………………………

2. Anggun Budi Santoso ………………………

3. KH Ibrahim Abdullah, SQ ………………………

4. KH. Drs. Mumu Muhyiddin ………………………

 KWITANSI

Nomor : 007/Y/YMFM/X/2020

Telah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN / PEJABAT

PEMBUAT KOMITMEN DITJEN BIMBINGAN
MASYARAKAT ISLAM
Uang Sejumlah : Lima puluh Juta rupiah

Untuk Pembayaran :Belanja Bantuan Operasional kepada Yayasan Miftahul

Fauziah Mangkubumi sesuai SK Dirjen Bimas Islam Nomor
…….. Tahun 2020 tanggal ………..

Rp. 50.000.000,-

Jakarta,
Mengetahui, Yang Menerima,
Pejabat Pembuat Komitmen Yayasan Miftahul Fauziah
Direktorat Penerangan Agama Islam

Dr. H. Juraidi, MA Burhanudin

NIP.196212201989031002