NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

DALAM BENTUK UANG

Nomor: 4344.29S.04/Kw.13.2.3/HM.01/12/2020

Pada hari ini Jum’at tanggal empat bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Dr. H. AHMAD ZAYADI,M.Pd
NIP. 197001141994031002
Jabatan : Kepala
Instansi : Kanwil Kementerian Agama Provinsi JawaTimur
Alamat : Jl. Raya Bandara Juanda Nomor 26Sidoarjo
Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Jawa Timur yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU
II. Nama : BUSTANUL ULUM, M. Pd.I
No.KTP : 352903010984001
Alamat Rumah : Dusun Teramok Rt. 001 Rw. 001 desa Gadding, Manding
Jabatan dalam Organisasi : Kepala Madrasah

AlamatLembaga : Jln KH. Hasyim Asy’ari Gg. VII No. 29 Ambunten Sumenep

Yang bertindak untuk dan atas nama MA. AHLUSSUNNAH WALJAMAAH yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU sepakat memberikan Hibah Daerah berupa Uang kepada PIHAK KEDUA
dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini
 Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK KESATU memberikan Hibah Daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uangsebesar
Rp . 26.250.000 (Dua Puluh Enam Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Bantuan Penunjang
Operasional Pendidikan dengan rincian sebagaimana tertuang dalam Rencana
Anggaran Biaya yang merupakan lampiran NPHDini.

Pasal 2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
(1) Pencairan dana hibah dilakukan sekaligus sebesar Rp. 26.250.000 (Dua Puluh Enam
Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) sesuai alokasi yangditetapkan.
(2) Untuk pencairan dana Hibah Daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada
PIHAK KESATU, dik ampiri dengan:
a. Rencana Kerja Anggaran Madrasah (RKAM) disahkan oleh Kepala Kantor dan/atau
Pejabat Pembuat Komitmen(PPK);
b. Rekapitulasi Nama Lembaga, Nomor Rekening Giro Bank Jatim yang masih aktif
khsus BPOPP lembaga calonPenerima
c. Naskah Perjanjian Hibah Daerah(NPHD);
d. Kwitansi PenerimaanBPOPP;
e. Pakta Integritas yang ditandatangani Kepala MadrasahAliyah;
f. Foto Copy KTP Kepala Madrasah Aliyah;
g. Foto Copy Rekening Giro Bank Jatim yang masih aktif khusus BPOPP;
h. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari Madrasa hAliyah.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan kegiatan
yang didanai dari hibah yang telah disetujui PIHAKKESATU
(2) Kegiatan dilaksanakan paling lama hari sejak diterimanya dana hibahdaerah.
(3) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
(4) Menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan program dan kegiatan yang didanai
dari dana hibahdaerah
(5) Membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hibah daerah beserta fotocopy
bukti transaksi kepada PIHAK KESATU paling lambat 90 (sembilan puluh hari) setelah
kegiatan yang di danai dari hibah selesai dilaksanakan.
(6) Membuat Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang menyatakan bahwa hibah yang
diterima akan dipergunakan sesuai denganperuntukannya.
(7) Menyetorkan kembali sisa dana hibah daerah yang tidak dapat direalisasikan ke
rekening Kas Daerah Pemerintah Provinsi Jawa Timur Nomor: 0011000477 pada PT
Bank Jatim dengan menggunakan Surat Tanda Setoran (STS) paling lambat 5 (lima)
hari setelah laporan pertanggungjawaban disampaikan.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairandana hibah apabila PIHAK KEDUA
tidak/belum memenuhi persyaratan yangditetapkan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan
hibah berdasarkan laporan pertanggungjawaban penggunaan danahibah.

Pasal 5
ADENDUM
(1) Dalam hal terdapat perubahan Rencana Anggaran Biaya (RAB) dalam kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, PIHAK KEDUA dapat mengajukan Perubahan
kepada PIHAK KESATU sepanjang tidak merubah kegiatan yang telahdicairkan;
(2) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Adendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHDini.

Pasal 6
LAIN-
LAIN
(1) Perjanjian Hibah Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir
sampai dengan Laporan Pertanggungjawaban Keuangan PIHAK KEDUA diterima
Pemerintah Provinsi JawaTimur.
(2) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), lembar pertama
dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum
sama.
(3) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

BUSTANUL ULUM, M. Pd.I Dr. H. AHMAD ZAYADI, M.Pd

NIP.- Pembina Utama Muda
NIP. 197001141994031000