BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : BAST.001 / BLKK-EMA / IV / 2019

Pada hari ini Rabu tanggal 24 bulan April tahun 2019,

yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : KH. Mohammad Uways, S. Pd.

Jabatan : Kepala BLK Komunitas Ponpes Aswaj Ambunten
Alamat : Dusun Paleyan Rt. 002 Rw. 007 Desa Ambunten Tengah Kec. Ambunten
Kab. Sumenep
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Raden Rohadijanto, SE, M.Sc

NIP : 19690719 199603 1 003
Jabatan : BBPLK Semarang
Alamat : Jl. Brigjen Sudiarto No. 118 Semarang, Jawa Tengah.
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa bantuan Program Pelatihan
sesuai dengan Surat Keputusan Nomor : KEP. 001 / BBPLK-SMR / III / 2019 dan Perjanjian Kerjasama
Nomor : SK.008 / BBPLK-SMR / BK / III / 2019 dan Nomor : SK.001 / BLKK-EMA / III / 2019, Pada hari
Senin tanggal 11 bulan Maret tahun 2019.
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk
keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai
berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0,- ( Nol Rupiah)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Program Pelatihan BLK
Komunitas sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah) telah disimpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU
berupa Laporan Pelaksanaan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2019
dengan nilai Rp. Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah).
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negarasebesar Rp. 0,- (Nol Rupiah)
sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN)terlampir. *

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak
pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

BLKK Ponpes Aswaj Ambunten PPK Satker BBPLK Semarang

KH. Mohammad Uways, S. Pd. Raden Rohadijanto, SE, M.Sc

NIP. 19690719 199603 1 003

*) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana.