YAYASAN BAHRUL ‘ULUM PURWAKARTA

Pondok Pesantren Awi Mekar Hade Akar

SK: AHU – 9092.AH.01.04.Tahun 2011
Kp. Awi Mekar RT 09/05 Ds Bungursari Kec Bungursari Kab Purwakarta 41183

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 01/BLKK.YANBU-PWK/VI/2020

Pada hari ini dengan ini Rabu tanggal .. bulan ……..tahun 2020,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. Ahmad Mawahib Hasyim

Jabatan : Kepala BLK Komunitas BAhrul Ulum Purwakarta
Alamat : Kp. Panagogan RT 009 RW 005 Desa Bungursari Kec. Bungursari
Kab. Purwakarta

Yang selanjutnya disebut sebagi PIHAK KESATU

2. Nama : Lerry Stanziani Herdis, S.T.

NIP : 19831110 200901 1 010
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jl. Gatot Subroto No. 170 Bandung

Yang selanjutnya disebut sebgai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa bantuan
program pelatihan sesuai dengan surat keputusan Nomor SP. 01/BLKK.YANBU-
PWK/VI/2020 dan perjanjian kerja sama nomor SP.
1107/BBPLK-BDG-PPK/VI/2020.
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KESATU dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksaan pekerjaan sesuai dengan perjanjian kerja
sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 50.000.000 (Lima Puluh Lima Juta
Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 50.000.000 (Lima Puluh Lima Juta
Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 (Nol Rupiah)
d. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana bantuan
program pelatihan BLK komunitas sebesar Rp. 50.000.000 (Lima Puluh Lima
Juta Rupiah)
3. telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
PIHAK KESATU berupa Dana Bantuan Pelatihan dengan nilai 50.000.000 (Lima
Puluh Lima Juta Rupiah)
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke kas negara sebesar Rp. 0
(Nol Rupiah) sebagimana bukti penerimaan negara (BPN) terlampir.

Demikian berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh para pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

BLKK Bahrul Ulum Purwakarta Pejabat Pembuat Komitmen
BBPLK Bandung

H.Ahmad Mawahib Hasyim Lerry Stanziani Herdis, S.T.

Kepala BLKK Bahrul Ulum NIP. 19831110 200901 1 010