YAYASAN BAHRUL ‘ULUM PURWAKARTA

Pondok Pesantren Awi Mekar Hade Akar

SK: AHU – 9092.AH.01.04.Tahun 2011
Kp. Awi Mekar RT 09/05 Ds Bungursari Kec Bungursari Kab Purwakarta 41183

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lembaga : BLK Komunitas Bahrul Uum Purwakata
Nama Pimpinan Lembaga : H. Ahmad Mawahib Hasyim
Alamat : Kp. Awi Mekar RT 009 RW 005 Desa Bungursari Kec. Bungursari
Kab. Purwakarta
Nama Bantuan : Program Pelatihan BLK Komunitas
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sampai dengan bulan Agustus 2020 telah menerima pencairan Tahap Ke II dengan nilai
nominal sebesar Rp. 35.000.000 (Lima Belas Juta Rupiah) dengan rincian penggunaan
sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp 35.000.000,- (Tiga Puluh Lima Juta
Rupiah)
b. Jumlah total dana yang di pergunakan : Rp 35.000.000,- (Tiga Puluh Lima Juta
Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp 15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah )
2. Persentase jumlah dana bantuan program pelatihan BLK Komunitas yang telah
digunakan sebesar 80%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap butki-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peeraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Purwakarta , Agustus 2020

Kepala BLK Komunitas
Bahrul Ulum Purwakarta

H. Ahmad Mawahib Hasyim