KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TANAH DATAR

PONDOK PESANTREN THAWALIB TANJUNG

LIMAU
MTsS - MAS THAWALIB TANJUNG LIMAU
“ Terakreditasi B “
Alamat : Jln. H. Mukhtar No.1 Jorong Tanjung Limau Nagari Simabur Kec. Pariangan Kab. Tanah Datar
Email : ponpesthawalibtanjunglimau@gmail.com telp. (0752) 544123 Kode Pos. 27264

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA

TUNJANGAN INSENTIF USTADZ/USTDZAH PESANTREN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Penerima : Vera Oktafiani, S.Ag
2. Nama Lembaga : Pondok Pesantren Thawalib Tanjung Limau
3. Alamat Lembaga: Jl. H. Mukhtar No.01 Jorong Tanjung Limau Simabur Kec. Pariangan
Kab. Tanah Datar Sumatera Barat
4. Nama Bantuan : Tunjangan Insentif Ustadz PKPPS Tahun Anggaran 2023 berdasarkan
Surat Keputusan Nomor ........................................................ dan
Perjanjian/Kontrak Nomor ........................................... telah menerima
Tunjangan Insentif Ustadz PKPPS Tahun Anggaran 2023, dengan nilai
nominal Rp. 2.250.000,- (dua juta dua ratus lima puluh ribu rupiah).
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban
Pemerintah sebagai berikut:
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana :
a. Jumlah Total Dana Yang Telah Diterima : Rp. 2.250.000,- (dua juta dua ratus lima puluh
ribu rupiah)
b. Jumlah Total Dana Yang Dipergunakan : Rp. 2.250.000,- (dua juta dua ratus lima puluh
ribu rupiah)
c. Jumlah Total Sisa Dana : Rp. 0,- (nol rupiah)
2. Telah menggunakan dana sesuai dengan penggunaan sebagaimana dilaporkan dalam nomor 1
huruf b.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
a. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Tunjangan Insentif Ustadz PKPPS Tahun Anggaran
2023 sebesar Rp. 2.250.000,- (dua juta dua ratus lima puluh ribu rupiah) telah kami simpan
sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional;
b. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Tunjangan Insentif Ustadz PKPPS Tahun
Anggaran 2023 mengakibatkan kerugian Negara maka penerima dana bantuan dituntut
penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Tanah Datar, 31 November 2023

Penerima Bantuan,
materai Rp. 10.000,-
tanda tangan

VERA OKTAFIANI, S.Ag