KEMETERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA BATU TUGU

1. Alamat: Desa Batu Tugu Kecamatan Talo Kabupaten Seluma Provinsi Bengkulu
Email: Batutugu1234@gmail.com Kode Pos 38574

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Maulana
Alamat : Desa Batu Tugu Kec. Talo Kab. Seluma
No. KTP : 1705030606660001
Jabatan : Kepala Madrasah MIS Batu Tugu

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SK Nomor: 067/P/BP/2018
untuk dan atas nama Madrasah MIS Batu Tugu yang berkedudukan di Desa Batu Tugu,
dengan Nomor Rekening 569101000109309, selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI
KUASA”.

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Dana Bantuan Operasional

Sekolah (BOS) BA-BUN Tahun Anggaran 2020 yang harus disampaikan kepada Direktorat
KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik
Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan
kuasa kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA
KUASA”.
KHUSUS
Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan
tindakan-tindakan:
1. Memberikan informasi kepada Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal Rekening Madrasah
tersebut di atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban Keuangan Negara
antara lain untuk mendapatkan print out rekening, keterangan mutasi, transaksi serta
penerima dana yang berasal dari rekening tersebut.
2. Melakukan koreksi pembukuan Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah untuk pengkoreksian dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.
3. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah pemblokiran dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali
dan/atau diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab
yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian Penyaluran Bantuan Pada Satuan Kerja
Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia dengan PENERIMA KUASA.

Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batu Tugu, 14 Desember 2020
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

6000,-
Maulana ..........................
MIS Batu Tugu
……………………
 KEMETERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA Bunut Tinggi
2. Alamat: Desa Bunut Tinggi Kecamatan Talo Kabupaten Seluma Provinsi Bengkulu

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ommaini
Alamat : Desa Bunut Tinggi Kec. Talo Kab. Seluma
No. KTP : 1705025103750001
Jabatan : Kepala Madrasah MIS Bunut Tinggi

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SK Nomor: 067/P/BP/2018
untuk dan atas nama Madrasah MIS Bunut Tinggi yang berkedudukan di Desa Bunut Tinggi,
dengan Nomor Rekening 5691011000111306, selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI
KUASA”.

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Dana Bantuan Operasional

Sekolah (BOS) BA-BUN Tahun Anggaran 2020 yang harus disampaikan kepada Direktorat
KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik
Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan
kuasa kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA
KUASA”.
KHUSUS
Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan
tindakan-tindakan:
4. Memberikan informasi kepada Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal Rekening Madrasah
tersebut di atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban Keuangan Negara
antara lain untuk mendapatkan print out rekening, keterangan mutasi, transaksi serta
penerima dana yang berasal dari rekening tersebut.
5. Melakukan koreksi pembukuan Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah untuk pengkoreksian dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.
6. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah pemblokiran dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali
dan/atau diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab
yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian Penyaluran Bantuan Pada Satuan Kerja
Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia dengan PENERIMA KUASA.

Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bunut Tinggi, 14 Desember 2020
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

6000,-
Ommaini ..........................
MIS Bunut Tinggi
……………………
 KEMETERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA AIR PAYANGAN
3. Alamat: Desa Air Payangan Kecamatan Talo Kabupaten Seluma Provinsi Bengkulu

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Amaludin
Alamat : Desa Air Payangan Kec. Talo Kab. Seluma
No. KTP : 1705032506620003
Jabatan : Kepala Madrasah MIS Air Payangan

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SK Nomor:

y-2/B/SK.MI/337/2014 untuk dan atas nama Madrasah MIS Air Payangan yang
berkedudukan di Desa Air Payangan, dengan Nomor Rekening 569101000112302,
selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”.

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Dana Bantuan Operasional

Sekolah (BOS) BA-BUN Tahun Anggaran 2020 yang harus disampaikan kepada Direktorat
KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik
Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan
kuasa kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA
KUASA”.
KHUSUS
Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan
tindakan-tindakan:
7. Memberikan informasi kepada Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal Rekening Madrasah
tersebut di atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban Keuangan Negara
antara lain untuk mendapatkan print out rekening, keterangan mutasi, transaksi serta
penerima dana yang berasal dari rekening tersebut.
8. Melakukan koreksi pembukuan Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah untuk pengkoreksian dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.
9. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah pemblokiran dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali
dan/atau diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab
yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian Penyaluran Bantuan Pada Satuan Kerja
Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia dengan PENERIMA KUASA.

Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Air Payangan, 14 Desember 2020

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

6000,-
Amaludin ..........................
MIS Bunut Tinggi
 ……………………

KEMETERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA LUBUK GADIS
4. Alamat: Desa Lubuk Gadis Kecamatan Talo Kabupaten Seluma Provinsi Bengkulu

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Herli Aprita

Alamat : Desa Lubuk Gadis Kec. Talo Kab. Seluma
No. KTP : 1705036404890002
Jabatan : Kepala Madrasah MIS Lubuk Gadis

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SK Nomor: untuk
dan atas nama Madrasah MIS Lubuk Gadis yang berkedudukan di Desa Lubuk Gadis,
dengan Nomor Rekening 569101000108303, selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI
KUASA”.

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Dana Bantuan Operasional

Sekolah (BOS) BA-BUN Tahun Anggaran 2020 yang harus disampaikan kepada Direktorat
KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik
Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan
kuasa kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA
KUASA”.
KHUSUS
Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan
tindakan-tindakan:
10. Memberikan informasi kepada Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal Rekening Madrasah
tersebut di atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban Keuangan Negara
antara lain untuk mendapatkan print out rekening, keterangan mutasi, transaksi serta
penerima dana yang berasal dari rekening tersebut.
11. Melakukan koreksi pembukuan Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah untuk pengkoreksian dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.
12. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah pemblokiran dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali
dan/atau diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab
yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian Penyaluran Bantuan Pada Satuan Kerja
Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia dengan PENERIMA KUASA.

Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Gadis, 14 Desember 2020
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

6000,-
Herli Aprita ..........................
 MIS Lubuk Gadis
……………………

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR H

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
(2) Diisi nama Kepala Madrasah
(3) Diisi alamat Madrasah
(4) Diisi nomor KTP Kepala Madrasah
(5) Diisi nama Madrasah
(6) Diisi SK Pengangkatan Kepala Madrasah
(7) Diisi nama Madrasah
(8) Diisi alamat Madrasah
(9) Diisi nomor rekening Bank BRI yang tercantum dalam portal BOS
(10) Diisi nama tempat kedudukan, tanggal, bulan, dan tahun penerbitan surat
(11) Diisi nama Kepala Madrasah
(12) Diisi nama pihak berwenang di Bank BRI (oleh Petugas Bank)
(13) Diisi nama Madrasah
(14) Diisi Jabatan pihak berwenang Bank BRI (oleh Petugas Bank)

KEMETERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA PAGAR
 5. Alamat: Desa Pagar Kecamatan Ulu Talo Kabupaten Seluma Provinsi Bengkulu

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Amaludin
Alamat : Desa Air Payangan Kec. Talo Kab. Seluma
No. KTP : 1705032506620003
Jabatan : Kepala Madrasah MIS Air Payangan

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SK Nomor:

y-2/B/SK.MI/337/2014 untuk dan atas nama Madrasah MIS Air Payangan yang
berkedudukan di Desa Air Payangan, dengan Nomor Rekening 569101000112302,
selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”.

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Dana Bantuan Operasional

Sekolah (BOS) BA-BUN Tahun Anggaran 2020 yang harus disampaikan kepada Direktorat
KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik
Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan
kuasa kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA
KUASA”.
KHUSUS
Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan
tindakan-tindakan:
1. Memberikan informasi kepada Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal Rekening Madrasah
tersebut di atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban Keuangan Negara
antara lain untuk mendapatkan print out rekening, keterangan mutasi, transaksi serta
penerima dana yang berasal dari rekening tersebut.
2. Melakukan koreksi pembukuan Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah untuk pengkoreksian dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.
3. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat perintah
pemblokiran dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali
dan/atau diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab
yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian Penyaluran Bantuan Pada Satuan Kerja
Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia dengan PENERIMA KUASA.

Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Air Payangan, 14 Desember 2020

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

6000,-
Amaludin ..........................
MIS Bunut Tinggi
……………………
 KEMETERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA BATU TUGU
6. Alamat: Desa Batu Tugu Kecamatan Talo Kabupaten Seluma Provinsi Bengkulu
Email: Batutugu1234@gmail.com Kode Pos 38574

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Maulana
Alamat : Desa Batu Tugu Kec. Talo Kab. Seluma
No. KTP : 1705030606660001
Jabatan : Kepala Madrasah MIS Batu Tugu

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SK Nomor: 067/P/BP/2018
untuk dan atas nama Madrasah MIS Batu Tugu yang berkedudukan di Desa Batu Tugu,
dengan Nomor Rekening 569101000109309, selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI
KUASA”.

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Dana Bantuan Operasional

Sekolah (BOS) BA-BUN Tahun Anggaran 2020 yang harus disampaikan kepada Direktorat
KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik
Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan
kuasa kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA
KUASA”.
KHUSUS
Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan
tindakan-tindakan:
13. Memberikan informasi kepada Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal Rekening Madrasah
tersebut di atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban Keuangan Negara
antara lain untuk mendapatkan print out rekening, keterangan mutasi, transaksi serta
penerima dana yang berasal dari rekening tersebut.
14. Melakukan koreksi pembukuan Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah untuk pengkoreksian dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.
15. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah pemblokiran dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali
dan/atau diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab
yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian Penyaluran Bantuan Pada Satuan Kerja
Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia dengan PENERIMA KUASA.

Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batu Tugu, 14 Desember 2020
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
 6000,-
Maulana ..........................
MIS Batu Tugu
……………………
KEMETERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA Bunut Tinggi
7. Alamat: Desa Bunut Tinggi Kecamatan Talo Kabupaten Seluma Provinsi Bengkulu

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ommaini
Alamat : Desa Bunut Tinggi Kec. Talo Kab. Seluma
No. KTP : 1705025103750001
Jabatan : Kepala Madrasah MIS Bunut Tinggi

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SK Nomor: 067/P/BP/2018
untuk dan atas nama Madrasah MIS Bunut Tinggi yang berkedudukan di Desa Bunut Tinggi,
dengan Nomor Rekening 5691011000111306, selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI
KUASA”.

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Dana Bantuan Operasional

Sekolah (BOS) BA-BUN Tahun Anggaran 2020 yang harus disampaikan kepada Direktorat
KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik
Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan
kuasa kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA
KUASA”.
KHUSUS
Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan
tindakan-tindakan:
16. Memberikan informasi kepada Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal Rekening Madrasah
tersebut di atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban Keuangan Negara
antara lain untuk mendapatkan print out rekening, keterangan mutasi, transaksi serta
penerima dana yang berasal dari rekening tersebut.
17. Melakukan koreksi pembukuan Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah untuk pengkoreksian dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.
18. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah pemblokiran dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali
dan/atau diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab
yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian Penyaluran Bantuan Pada Satuan Kerja
Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia dengan PENERIMA KUASA.

Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bunut Tinggi, 14 Desember 2020
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
 6000,-
Ommaini ..........................
MIS Bunut Tinggi
……………………

KEMETERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA AIR PAYANGAN
8. Alamat: Desa Air Payangan Kecamatan Talo Kabupaten Seluma Provinsi Bengkulu

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Amaludin
Alamat : Desa Air Payangan Kec. Talo Kab. Seluma
No. KTP : 1705032506620003
Jabatan : Kepala Madrasah MIS Air Payangan

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SK Nomor:

y-2/B/SK.MI/337/2014 untuk dan atas nama Madrasah MIS Air Payangan yang
berkedudukan di Desa Air Payangan, dengan Nomor Rekening 569101000112302,
selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”.

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Dana Bantuan Operasional

Sekolah (BOS) BA-BUN Tahun Anggaran 2020 yang harus disampaikan kepada Direktorat
KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik
Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan
kuasa kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA
KUASA”.
KHUSUS
Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan
tindakan-tindakan:
19. Memberikan informasi kepada Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal Rekening Madrasah
tersebut di atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban Keuangan Negara
antara lain untuk mendapatkan print out rekening, keterangan mutasi, transaksi serta
penerima dana yang berasal dari rekening tersebut.
20. Melakukan koreksi pembukuan Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah untuk pengkoreksian dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.
21. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah pemblokiran dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali
dan/atau diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab
yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian Penyaluran Bantuan Pada Satuan Kerja
Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia dengan PENERIMA KUASA.

Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Air Payangan, 14 Desember 2020

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
 6000,-
Amaludin ..........................
MIS Bunut Tinggi
……………………

KEMETERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA LUBUK GADIS
9. Alamat: Desa Lubuk Gadis Kecamatan Talo Kabupaten Seluma Provinsi Bengkulu

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Herli Aprita

Alamat : Desa Lubuk Gadis Kec. Talo Kab. Seluma
No. KTP : 1705036404890002
Jabatan : Kepala Madrasah MIS Lubuk Gadis

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SK Nomor: untuk
dan atas nama Madrasah MIS Lubuk Gadis yang berkedudukan di Desa Lubuk Gadis,
dengan Nomor Rekening 569101000108303, selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI
KUASA”.

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Dana Bantuan Operasional

Sekolah (BOS) BA-BUN Tahun Anggaran 2020 yang harus disampaikan kepada Direktorat
KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik
Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan
kuasa kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA
KUASA”.
KHUSUS
Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan
tindakan-tindakan:
22. Memberikan informasi kepada Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal Rekening Madrasah
tersebut di atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban Keuangan Negara
antara lain untuk mendapatkan print out rekening, keterangan mutasi, transaksi serta
penerima dana yang berasal dari rekening tersebut.
23. Melakukan koreksi pembukuan Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah untuk pengkoreksian dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.
24. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah pemblokiran dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali
dan/atau diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab
yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian Penyaluran Bantuan Pada Satuan Kerja
Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia dengan PENERIMA KUASA.

Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Gadis, 14 Desember 2020
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
 6000,-
Herli Aprita ..........................
MIS Lubuk Gadis
……………………

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR H

NOMOR URAIAN ISIAN

(15) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
(16) Diisi nama Kepala Madrasah
(17) Diisi alamat Madrasah
(18) Diisi nomor KTP Kepala Madrasah
(19) Diisi nama Madrasah
(20) Diisi SK Pengangkatan Kepala Madrasah
(21) Diisi nama Madrasah
(22) Diisi alamat Madrasah
(23) Diisi nomor rekening Bank BRI yang tercantum dalam portal BOS
(24) Diisi nama tempat kedudukan, tanggal, bulan, dan tahun penerbitan surat
(25) Diisi nama Kepala Madrasah
(26) Diisi nama pihak berwenang di Bank BRI (oleh Petugas Bank)
(27) Diisi nama Madrasah
(28) Diisi Jabatan pihak berwenang Bank BRI (oleh Petugas Bank)
 KEMETERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA PAGAR
10. Alamat: Desa Pagar Kecamatan Ulu Talo Kabupaten Seluma Provinsi Bengkulu

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Amaludin
Alamat : Desa Air Payangan Kec. Talo Kab. Seluma
No. KTP : 1705032506620003
Jabatan : Kepala Madrasah MIS Air Payangan

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SK Nomor:

y-2/B/SK.MI/337/2014 untuk dan atas nama Madrasah MIS Air Payangan yang
berkedudukan di Desa Air Payangan, dengan Nomor Rekening 569101000112302,
selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”.

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Dana Bantuan Operasional

Sekolah (BOS) BA-BUN Tahun Anggaran 2020 yang harus disampaikan kepada Direktorat
KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik
Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan
kuasa kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA
KUASA”.
KHUSUS
Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan
tindakan-tindakan:
2. Memberikan informasi kepada Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal Rekening Madrasah
tersebut di atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban Keuangan Negara
antara lain untuk mendapatkan print out rekening, keterangan mutasi, transaksi serta
penerima dana yang berasal dari rekening tersebut.
2. Melakukan koreksi pembukuan Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah untuk pengkoreksian dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.
3. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat perintah
pemblokiran dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali
dan/atau diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab
yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian Penyaluran Bantuan Pada Satuan Kerja
Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia dengan PENERIMA KUASA.

Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Air Payangan, 14 Desember 2020

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
6000,-
Amaludin ..........................
MIS Bunut Tinggi
……………………
 MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH SELUMA
MADRASAH TSANAWIYAH MUHAMMADIYAH MASMAMBANG
Jl. Raya Bengkulu-Manna Km 83 Kel.Masmambang Kec.Talo Kab Seluma 38574
e-mail : mts.muh.masmambang@gmail.com
SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tarmizi
Alamat : Kel. Masmambang Kec.Talo Kab.Seluma
No. KTP : 1705030810780001
Jabatan : Kepala Madrasah MTsM Mamambang

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SK Nomor:

005/KEP/II.0/D/2019 untuk dan atas nama Madrasah MTsM Masmambang yang
berkedudukan di Kel. Masmambang, dengan Nomor Rekening 569101000113308,
selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”.

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Dana Bantuan Operasional

Sekolah (BOS) BA-BUN Tahun Anggaran 2020 yang harus disampaikan kepada Direktorat
KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik
Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan
kuasa kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA
KUASA”.
KHUSUS
Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan
tindakan-tindakan:
3. Memberikan informasi kepada Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal Rekening Madrasah
tersebut di atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban Keuangan Negara
antara lain untuk mendapatkan print out rekening, keterangan mutasi, transaksi serta
penerima dana yang berasal dari rekening tersebut.
2. Melakukan koreksi pembukuan Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah untuk pengkoreksian dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.
3. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat perintah
pemblokiran dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali
dan/atau diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab
yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian Penyaluran Bantuan Pada Satuan Kerja
Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia dengan PENERIMA KUASA.

Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Masmambang, 14 Desember
2020
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

6000,-
Tarmizi ..........................
MTsM Masmambang
 ……………………
MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADIYAH BENGKULU
MADRASAH ALIYAH MUHAMMADIYAH MASMAMBANG
Jl. Raya Bengkulu-Manna Km 83 Kel.Masmambang Kec.Talo Kab Seluma 38574
e-mail : ma.muh.masmambang@gmail.com
SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tarmizi
Alamat : Kel. Masmambang Kec.Talo Kab.Seluma
No. KTP : 1705030810780001
Jabatan : Kepala Madrasah MAM Masmambang

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SK Nomor:

005/KEP/II.0/D/2019 untuk dan atas nama Madrasah MAM Masmambang yang
berkedudukan di Kel. Masmambang, dengan Nomor Rekening 569101000114304,
selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”.

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Dana Bantuan Operasional

Sekolah (BOS) BA-BUN Tahun Anggaran 2020 yang harus disampaikan kepada Direktorat
KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik
Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan
kuasa kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA
KUASA”.
KHUSUS
Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan
tindakan-tindakan:
4. Memberikan informasi kepada Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal Rekening Madrasah
tersebut di atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban Keuangan Negara
antara lain untuk mendapatkan print out rekening, keterangan mutasi, transaksi serta
penerima dana yang berasal dari rekening tersebut.
2. Melakukan koreksi pembukuan Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah untuk pengkoreksian dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.
3. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat perintah
pemblokiran dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali
dan/atau diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab
yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian Penyaluran Bantuan Pada Satuan Kerja
Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia dengan PENERIMA KUASA.

Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Masmambang, 14 Desember 2020

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

6000,-
Tarmizi ..........................
MAM Masmambang
 KEMETERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA MINGGIR SARI
11. Alamat: Desa Minggir Sari Kecamatan Lubuk Sandi Kabupaten Seluma Provinsi Bengkulu

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wawan Surisno

Alamat : Desa Air Payangan Kec. Talo Kab. Seluma
No. KTP : 1771011004870004
Jabatan : Kepala Madrasah MIS Minggir Sari

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SK Nomor:

013/YY.TIWM/VIII/2020 untuk dan atas nama Madrasah MIS Minggir Sari yang
berkedudukan di Desa Minggir Sari, dengan Nomor Rekening 569401000026309,
selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”.

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Dana Bantuan Operasional

Sekolah (BOS) BA-BUN Tahun Anggaran 2020 yang harus disampaikan kepada Direktorat
KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik
Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan
kuasa kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA
KUASA”.
KHUSUS
Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan
tindakan-tindakan:
5. Memberikan informasi kepada Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal Rekening Madrasah
tersebut di atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban Keuangan Negara
antara lain untuk mendapatkan print out rekening, keterangan mutasi, transaksi serta
penerima dana yang berasal dari rekening tersebut.
2. Melakukan koreksi pembukuan Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah untuk pengkoreksian dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.
3. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat perintah
pemblokiran dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali
dan/atau diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab
yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian Penyaluran Bantuan Pada Satuan Kerja
Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia dengan PENERIMA KUASA.

Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Minggir Sari, 14 Desember 2020

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

6000,-
Wawan Surisno ..........................
MIS Minggir Sari
……………………
 KEMETERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA PAGAR
12. Alamat: Desa Pagar Kecamatan Ulu Talo Kabupaten Seluma Provinsi Bengkulu

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Alimin, S.Pd.I

Alamat : Desa Pagar Kec. Ulu Talo Kab. Seluma
No. KTP : 1705091003790001
Jabatan : Kepala Madrasah MIS Pagar

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SK Nomor:

Kd.07.6/1/Kp.07.5/975/2013 untuk dan atas nama Madrasah MIS Pagar yang berkedudukan
di Desa Pagar, dengan Nomor Rekening 569101000107307, selanjutnya disebut sebagai
“PEMBERI KUASA”.

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Dana Bantuan Operasional

Sekolah (BOS) BA-BUN Tahun Anggaran 2020 yang harus disampaikan kepada Direktorat
KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik
Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan
kuasa kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA
KUASA”.
KHUSUS
Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan
tindakan-tindakan:
1. Memberikan informasi kepada Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal Rekening Madrasah
tersebut di atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban Keuangan Negara
antara lain untuk mendapatkan print out rekening, keterangan mutasi, transaksi serta
penerima dana yang berasal dari rekening tersebut.
2. Melakukan koreksi pembukuan Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah untuk pengkoreksian dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.
3. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat perintah
pemblokiran dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali
dan/atau diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab
yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian Penyaluran Bantuan Pada Satuan Kerja
Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia dengan PENERIMA KUASA.

Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pagar, 14 Desember 2020

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

6000,-
Alimin, S.Pd.I ..........................
MIS Pagar
……………………
 KEMETERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
MADRASAH TSANAWIYAH SWASTA ROUDLOTUL ULUM
13. Alamat: Desa Jenggalu Kecamatan Sukaraja Kabupaten Seluma Provinsi Bengkulu

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Elmi Densi, S.Pd

Alamat : Desa Jenggalu Kec. Sukaraja Kab. Seluma
No. KTP : 1705066806840001
Jabatan : Kepala MTsS Roudlotul Ulum

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SK Nomor: 05 Tahun2020
untuk dan atas nama Madrasah MTsS Roudlotul Ulum yang berkedudukan di Desa Jenggalu
Sari, dengan Nomor Rekening 569401000028301, selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI
KUASA”.

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Dana Bantuan Operasional

Sekolah (BOS) BA-BUN Tahun Anggaran 2020 yang harus disampaikan kepada Direktorat
KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik
Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan
kuasa kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA
KUASA”.
KHUSUS
Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan
tindakan-tindakan:
6. Memberikan informasi kepada Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal Rekening Madrasah
tersebut di atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban Keuangan Negara
antara lain untuk mendapatkan print out rekening, keterangan mutasi, transaksi serta
penerima dana yang berasal dari rekening tersebut.
2. Melakukan koreksi pembukuan Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah untuk pengkoreksian dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.
3. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat perintah
pemblokiran dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali
dan/atau diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab
yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian Penyaluran Bantuan Pada Satuan Kerja
Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia dengan PENERIMA KUASA.

Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenggalu, 14 Desember 2020

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

6000,-
Elmi Densi, S.Pd ..........................
MTsS Roudlotul Ulum
……………………
 KEMETERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
MADRASAH ALIYAH SWASTA ROUDLOTUL ULUM
14. Alamat: Desa Jenggalu Kecamatan Sukaraja Kabupaten Seluma Provinsi Bengkulu

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Elmi Densi, S.Pd

Alamat : Desa Jenggalu Kec. Sukaraja Kab. Seluma
No. KTP : 1705066806840001
Jabatan : Kepala MAS Roudlotul Ulum

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SK Nomor: 04 Tahun 2020
untuk dan atas nama Madrasah MAS Roudlotul Ulum yang berkedudukan di Desa Jenggalu,
dengan Nomor Rekening 569401000031304 , selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI
KUASA”.

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Dana Bantuan Operasional

Sekolah (BOS) BA-BUN Tahun Anggaran 2020 yang harus disampaikan kepada Direktorat
KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik
Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan
kuasa kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA
KUASA”.
KHUSUS
Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan
tindakan-tindakan:
1. Memberikan informasi kepada Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal Rekening Madrasah
tersebut di atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban Keuangan Negara
antara lain untuk mendapatkan print out rekening, keterangan mutasi, transaksi serta
penerima dana yang berasal dari rekening tersebut.
2. Melakukan koreksi pembukuan Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah untuk pengkoreksian dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.
3. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat perintah
pemblokiran dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali
dan/atau diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab
yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian Penyaluran Bantuan Pada Satuan Kerja
Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia dengan PENERIMA KUASA.

Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenggalu, 14 Desember 2020

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

6000,-
Elmi Densi, S.Pd ..........................
MAS Roudlotul Ulum
……………………