FORMULIR H

SURAT KUASA

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM

MADRASAH IBTIDAIYAH BATU
MOPANG
KECAMATAN BANGKALA
KABUPATEN JENEPONTO
Jln: Batu Mopang Desa Bonto Manai Kec.
Bangkala Kab. Jeneponto 92352

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ISMAIL, S.Pd.I.

Alamat : Batu Mopang, Desa Bonto Manai, Kec. Bangkala, Kab. Jeneponto.
No. KTP : 7304011112810002
Jabatan : Kepala Madrasah Ibtidaiyah Batu Mopang

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan Menteri
Agama RI Nomor : Kw.21.1/2/KP.07.06/1038/2011, tertanggal 07 Maret 2012 untuk dan atas
nama Madrasah Ibtidaiyah Batu Mopang yang berkedudukan di Dusun Batu Mopang, Desa
Bonto Manai Kec. Bangkala Kab. Jeneponto, dengan Nomor Rekening …………………..,
selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”.

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Dana Bantuan Operasional

Sekolah (BOS) BA-BUN Tahun Anggaran 2020 yang harus disampaikan kepada Direktorat
KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik
Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan kuasa
kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA
KUASA”.
KHUSUS

Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan
tindakan-tindakan:
1. Memberikan informasi kepada Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal Rekening Madrasah tersebut di
atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban Keuangan Negara antara lain untuk
mendapatkan print out rekening, keterangan mutasi, transaksi serta penerima dana yang
berasal dari rekening tersebut.
2. Melakukan koreksi pembukuan Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah untuk pengkoreksian dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.
3. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat perintah
pemblokiran dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali
dan/atau diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab yang
termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian Penyaluran Bantuan Pada Satuan Kerja Direktorat
KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik
Indonesia dengan PENERIMA KUASA.
Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batu Mopang, 09 Desember 2020
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa / Pihak Bank.

Materai 6000

ISMAIL S.Pd.I Nama : ...............................

 MI Batu Mopang Jabatan : ...............................

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR H

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
(2) Diisi nama Kepala Madrasah
(3) Diisi alamat Madrasah
(4) Diisi nomor KTP Kepala Madrasah
(5) Diisi nama Madrasah
(6) Diisi SK Pengangkatan Kepala Madrasah
(7) Diisi nama Madrasah
(8) Diisi alamat Madrasah
(9) Diisi nomor rekening Bank BRI yang tercantum dalam portal BOS
(10) Diisi nama tempat kedudukan, tanggal, bulan, dan tahun penerbitan surat
(11) Diisi nama Kepala Madrasah
(12) Diisi nama pihak berwenang di Bank BRI (oleh Petugas Bank)
(13) Diisi nama Madrasah
(14) Diisi Jabatan pihak berwenang Bank BRI (oleh Petugas Bank)