FORMI'LIR 806.

04
P.mohonarl Pencairan Darla
BOP/BOS

YAYASAN INSAN CITA

RAUDHATUL ATHFAL JABAT NUR
TEMINABUAN
U tl. Soekdmo Hdtta, Komp. Amperu - Teminabuon

Nomor : 002/PBOP/RA-JBNA|2022 langgal 14 Januati 2022

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOP/BOS

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan lslam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Peiabat Pembuat Komitmen
DireKorat KSKK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Keria Sama Nomor 007 fahun 2022 dan 001/PKS/RA-
JBNA|2O22 Antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala
RA,/Madrasah Jabal Nur TeminabuanTentang Penyaluran dan Pemanfaatan Dana
BOP/BOS, dengan ini kami sampaikan permohonan pencairan dana BOP/BOS Tahun
Anggaran 2022 sebesar Rp 7.800-000,- (tujuh juta delapan ratus ribu rupiah) untuk 26
peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan d'maksud, be,sama ini kami
lampirkan:
1. Surat permohonan pencairan dana (Formulir BOS-04);
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) (Formulir BOS-05);
3. Perjanjian Kerja Sama (PKS) (Formulir 805-06)
4. Kuitansi (BOS-09).
5. Rencana Kegiatan dan Anggaran Raudlatul Athfal (RKARAy Rencana Kegiatan dan
Anggaran Madrasah (RKAM) dalam format excel atau melalui aplikasi bagi Madrasah
yang sudah menerapkan e-RKAM; dan
6. Laporan Pertanggung Jawaban dalam format excel atau melalui aplikasi bagi Madrasah
yang sudah menerapkan e-RKAM; (Bagi penerima bos periode sebelumnya)

Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas,
kami sampaikan terima kasih.

v,n*
a',/
//,P7

I!\u

(A
 FORMULIR BOS-05
Surat Pernyataan
Talggung Jawab Mutlak
Kepala RA/Madrasah dar PPK

VAYASAN INSAN CITA

RAUDHATUL ATHFAT JABAL NUR
TEMINABUAN
U tl, Soekorno Hatta, Komp. Ampero - Teminabuan

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Rusnita, S.Pd

NIP
Jabatan Kepala RA Jabal Nur Teminabuan
Alamat Jl. Soekarno Hatta, Komp. Ampera - Teminabuan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung iawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah (BOS) Tahun Anggaran
2022.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud

mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

BuKi-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud saya

simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional dan/atau lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Teminabuan, 14 Jabnuari 2022

Raudlathul Atfhal
Teminabuan
 PER.IAN.I IAN KER.IA SAMA
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BIDANG PENDIDII'AN ISLAM
DENGAN KEPALA RA JABAL NT]R TEMINABUAN
TENTANG
PEIVIANFAATAN DANA BANTUAN OPERASIONAL R{TIDLATUL ATHF'AL
TAHTIN 2022

NOIIOR: 007 Tahun 2022

OO 1 /PKS/RA.JBN/I/2022

Pada hari ini selasa tanggal sebelas bulan januari tahun Dua ribu dua puluh dua,
yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Sirajudin Bauw, S.Ag, M.Mpd Pejabat Pembuat Komitmen. dalam hal

ini bertindak untuk dan atas nama Kepala

Bidans Pendidikan Islam,
yang berkedudukan di Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi Papua Barat,
selanjutnya disebtrt PIHAKKESATU.

2. Rusnit4 S.Pd Kepala RA JABAL NUR TEMTNABUAN . dalarr

hal ini bertindak untuk dan atas
nama Kepala RA, yang berkedudukan di
Kabupaten Sorong Selatan. selanjutnya
disebut PIHAI( I(EDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, dan

masing-masing disebut PIHAK. PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu bahwa

berdasarkan :

L Undang -Undang Republik lndonesia Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Nomor 20 Tahun 2003 tentarg Sistem Pendidikan Nasioanal (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaga Lembaga Negara Republik Indonesia
 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor I Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-undang nomor 39Tahun 2008 tentang Kemenierian Negara (Lmbaga Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 166 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4916);
5. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2019 tentang Anggaran Pend4atan dan

Belanja Negara Tahun Anggaran 2020 flrmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor

I 98, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 64 I 0);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lemba.ran

Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41) Tambahan Lembaga Negara Republik
lndonesia Tahun 2005 Nomor 4496) sebagaimana telah diubah beberapa kali diubah terakhir
dengan Peraluran Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 tentang Perubahan kedua atas Peraturan
Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 45 , Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5670)
7. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidrkan (Lembaran Negara

Republik lndonesia Tahun 2008 Nomor 91, Tambahan t embaran Negara Republik lndonesia
Nomor 4864) ;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaaan
Pendidikan (Lembaran Negaa Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 23, Tambahan Lembaran
Negara Republik hdonesia Nomor 5105); sebagai mana telah diubah dargan Peraturan Pemerintah

Nomor 66 Tahun 2010 tentang perubahm atasan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010
tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahm

2010 Nomor I 12, Tambahan l-embaran Negara Republik Indonesia Nomor 51 57);
9. Peraturan Menteri Keuangan Nomor l90,PMK.05D0l2 tefiarrg Tata Cara Pembayaran Dalam

Rangk Pelaksanann Anggaran pendapatan dan belanla Negara sebagaimana telah diubah dengan
perahrran Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 178/PMK.05/2018 tentang perubahal

atasPeraturan Menteri Keuangan Nomo:' 190/?MK.05/2012 tentang Tata Cma Pembayaran dalam

Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapalan dan Belanja Negar4

10. Peratuan Mented Keuangan Nomor I 68/?MK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran
Bantuan P€merintah Pada Kementerian Negara/Lembaga sebagaimana telah diubah dorgan
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173,&MK.05/2016 tentang perubaharl atas Peraturan Menteri

Keuangan Nomor 168,?MK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan

Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga;
I 1 . Peratuzn Menteri Agama Nomor 67 Tahun 20 I 5 tentang Bantuan Pemerintah pada Kemenlerian
Agama sebagai mana telah beberryakali diubah terakhir dengan peraturan Menteri Agama Nomor

62 Tahun 2016 tenlang Perubahan kedua atas Perahrran Menteri Agama Nomor 67 Tahun 2015
tentang Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Agama

12. Peraturan Menteri Agama Nomor 42 Tahun 2016 tentang Orgarisasi dan Tata Kerla Kementerian

Aga-4
13. Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun2Ol9 tentang Organisasi Dan Tata Kefa lnstansi

Vertical Kementerian Agama,

14. Peratumn Menteri Agama Nomor 6 Tahun 2020 tentang Pejabat Perbendaharaan Negara Pada

Kementerian Agam4

15. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 60/?MK02l202l t$tax,g Standar Biaya Masukan Tahun

Lrrygaran 2022.

PARA PTHAK menyaakan bahwa

1. PIA{K KESATU memberikan Dana Bantuan Operasional RA (selarjutnya disingkat
"Bantuan Operasional") kepada PIHAK KEDUA yang bertujuan untuk membantu
pembiayaan operasional penyelenggaraan pendidikan dalam rangka peningkatan akses dan

mutu pembela;aran sisiwa;

2. Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dar bagi yang tidak terpisahkaa dari
Perjanjran Kerjasama ini:
a . Adendum kontrak,

b. Perubahan RKARA/RKA
3. PARA PII IAK sepakat dan setuju untuk menandarangani Surat Perlanjian ini dengar ketentuan
dan syamt-syarat yang tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah inr.

Pasal I
MAKSUDDANTUruAN
(l) Perjanjian Kerjasama ini dimaksudkan sebagai landasan hokum pelaksanaan kerjasama
pemaflfaatan dana Bantuan Operasional yang bersumber dari DIPA Satker Bidang pendidikan

Islam Kanwil Kementerian Agama Provinsi Papua Barat Tahun 2021 dari PIHAK KESATU
kepada PII{AK KEDUA.

@ Perjanjian Kerjasama tni bertujuan untuk mengatur pelaksanaan penyaluran dan pemanfaatn
dana Bantuan Operasional dilakukan secara lebih efektif,efisien dan akuntabel.
 Pasal 2

NILAI BANTUAN

(l) Nrla: Bantuan Operasional yang diberikan oleh PIIIAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
sebesar Rp. 7.800.000,- ( Tujuh Juta Delapan Ratns Ratus Ribu Rupiah).

(2) Nilar Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam daftar
perhitungan sebagaimana lampiran perlanjian ini yang merupakan sdu kesaluan dan menladi
bagian yang tidak dapat dipisahkan dengar pe{anjian ini.

Pasal 3
PEMBEBANANDANA

Dana Bantuan Operasional ini dibebankan pada DIPA Saluan Kerta Kmtor Wilayah Kementerian
Agama Provinsi Papua Barat Tahun Anggaran 2022 dangan kode pembebanan 2129.QEK.008.004
4521233.

Pasd 4
TATA CARA PENYALURAN

(1) Penyaluran Dana Bantuan Operasional ini dilakukan melalui pengajuan Surat Perintah
Membayar (SPM) kepada KPPN Manokwari oleh PIIIAK KESATU untuk selanjutnya
diterbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) yang ditujukan langsung kepada Rekening

PIHAK KEDUA melalui Bank BRI Cabang Sorong Selatan Rekening Nomor atas nama
5075-01-017255-53-3 An. RA JABAL NUR

(?) Pencairan pembayaran dilakukan dua tahap setelah PIIAK KEDUA mengajukan syarat-
syarat Pencairan kepada PIHAK KESATU dengan dilampiri:
a. Surat permohonan pencairan dana (Formulir BOS-04);
b. Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTjM) (Formulir BOS-05);
c. Perlanjian Kerja Sama (PKS) (Fonnulir 8O5-06)
d. Kuitansi (BOS-09).
e. Rencana Kegiatan dan Anggaran Raudlatul Athfal (RKARA)/ Rencana Kegiatan dan
Anggaran Madrasah (RKAM) dalam format excel atau melalui aplikasi bagi Madrasah
yang sudah menerapkan e-RKAM; dan
f Laporan Pertanggung Jawabar dalam format excel atau melalui aplikasi bagi Madrasah
yang sudah menerapkan e-RKAM; (Bagi penerima bos periode sebelumnya)
(3) PIHAK KESATU memproses tagihan dan menerbitkan Surat Perintah Membayar sebagaimana
dimaksud pada ayat (l) paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah diterima tagihan dari
PITIAK KEDUA secara banar dan lengkatrr.
 Pasal 5

TIAK DAN KEWAJIBAN

(1) PIIIAIi KESATU mempunyai Hak dan Kewajiban sebagai benlut :

a. PIHAK KESATU berhak melakukan monitoring penggunauln Dana Bantuan

Operasional yang dilaksanalian oleh PIHAK KEDUA;
b. PIHAK KESATU berhak meminta laporan secara periodik mengenai pengunaan

Bantuan Operasional yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;

c. PIHAK KESATU berkewajiban menyalurkan Dana Bantuan Operasional kepada

PIHAK KEDUA setelah dipanuhi syard-syarat penyaluran dana Bantuan Operasional ;

(2) PIFLAK KEDUA mempunyai Hak dan berkewajibar sebagar berikut;

a. PIHAK KEDUA berhak untuk menerima Dana Bantuan Operasional sebagaimana

' ditetapkan dalam Pasal 2 setelah persyaratan penyaluran dana Bantuan Operasional
dinyatakan lengkap oleh PIIIAK KESATU;
b. PIHAK KEDUA berkewajiban menggurakan Dana Bafltuan Operasional sesuai dengan
Petunjuk Teknis Pengelolaan Bantuan Operasional yang ditetapkan oleh PIHAK
KESATU;
c. PIHAK KEDUA berkewajibaa melaporkan penggunaar Dana Bartuan
Operasional secara periodik kepada PIHAK KESATU sesuai dengan petunjuk
teknis Pengelolaan Bantuan Opeasional yang ditetapkan oleh PIHAK KESATU;
d. PIHAK KEDUA berkewajiban menyetorkan ke Kas Negara sisa Dana Bantuan
Operasional yang tidak digunakan sampai denga.n akhir tahun anggarar 2021 paling
lambat tanggal 31 Desember 2021,

e. PIHAK KEDUA berkewa.jiban memberikan keterangan-keterangan yang

diperlukan untuk pengawasa.n/pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK
KESATU dan apet pengawas lainnya.

Pasal 6

PERNYATAAN KESANGGUPAN

Dengan menandatangani peqanjian ini, PITIAK KEDUA menyatakan kesanggupan untuk:

1. Menggunakan dana Bantuan Operasional sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengelolaan Bantuan

Operasional yang ditetapkan oleh PIIIAK KESATU;

2. Menyetorkan ke Kas Negara sisa Dana Bantuan Oper.asional yang tidak digunakan sampai
dengan akiir tahun anggaran 2021 paling lambat tanggal 31 Desember 2021.
 Pasal 7
SANKSI

Dalam hal PIHAK KIDUA tidak melaksanakan sebagian atau seluruhnya isi perlanjian ini, PIII-A.K
KESATU akan mengenakan Sanksi berupa sanksi administratif sampai dengan sarksi penghentian
penyaluran Dana Bantuan Operasional pada tahun berikutnya termasuk melaporkan kepada pihak
yang berwajib apabila ditemukan unsur tindak pidara.

Pasal 8
I,,APORAN BERKALA PENGGIINAAN DANA

1. PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan dana Bantuan Operasional

Pendidikan RA/ Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah paling sedikit secam berkala per

Semester kepada PII{AK KESATU.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan dana Bantuan melalui aplikasi e-
RKAM (khusus bagi madrasah yang telah melakukan untuk menerapkannya).

Pasal 9

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN AKHIR TAH1IN

l. PIHAK KEDUA pada akhir tahun anggafan berkew-ajiban menyampaikan laporan

pertanggung jawaban penggunaan dana Bantuan Operasional Pendidrkam RA./Bantuan
Operasional Sekolah pada Madrasah Tahun Anggaran 2020 kepada PIHAK KESATU paling
lambat pada tanggal 8 Januari 2021.
2. PIHAK KEDUA pada akhir tahun anggarab berkewajiban menyampaitan laporaa
pertanggung jawaban penggunaan dana Bantuan Operasional Pendidikan RA,Bantuan
Operasional Sekolah pada Madrasah Tahun 2020 kepada PIHAK KESATU melalui aplikasi
e-RI(AM (khusus bagi Madrasah yang telah ditetapkan untuk menerapkannya).

Pasal 10

PENGAKIIIRAN PERJANJIAN KEzuASAMA

( 1) Per.lanjian ini berakhir samapai dengan 3l Desember 2022.

(2) Surat Perjanjian dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka waktu Pe{anjian
berakhir atas terjadinya salah satu kondisi antara lain:
a. Ada ketentuan perundang-undangan dan/atau kebijakan Pemerintah yang tidak
memungkinkan berlangsungnya Sural Perjanjian ini; dan

b. Salah satu Pihak mengakhiri Surat Perjanjian ini karena adanya Peristiwa
Wanprestasi terhadap ketentuan Hak dan Kewajiban sebagaimana diatur pada Pasal 6

Surat Perjanjran ini.

(3) PIHAK yang berkehendak untuk mengakhiri Surat Perjanjian ini sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) b. dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya dalam waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki;

b. Tidak menghapuskan hak, kervajrban dan tanggung jawab masing-masing pihak yang
masih harus dilakukan dan/atau diselesaikan terhadap pihak larnnya berdasarkan
ketentuan-ketentuan dalam Surat Perjanjian ini;

c. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk mengenyampingkan ketentuan Pasal 1266
Kitab Undang-Undang Hukum Perdat4 sehingga pengal$iran Surat Pe{anjian
dengan alasan sebagaimana diatur dalam Sura Perjanjian ini secara sah cukup dilakukan

dengan pemberitahuan tertulis dari masing-masing pihak dan tidak memerlukan

penetapan dau putusan Pengadilan; dan

d. Pihak yarrg akan mangakhiri surat perjanjian setelah terlebih dahulu melaporkan kepada
Menteri Keuangan selaku wakil pemerintah yang memberikan penugasan.

Pasal 11

PEI.{\iELESAIAN PERSELISIIIAN

( 1) Para Prhak berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai

semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan Surat perjanjian ini atau
interyretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini. penyelesaian secara damai
dapat dilakukan melalui musyawarah secara langsung antara PARA PIHAK atau melalui
perantaraan pihak ketiga yang disepakati oleh Para pihak dalam benluk mediasi.

(2 ) Apabila penyelesaian perselisihan tidak dapat dilakukan oleh pARA pIHAK secara
musyawarah, PARA PIHAK menetapkan Pengadilan Negen Manokwari sebagai ternpat
penyelesaian perselisihan.
 Pasal 12
PENUTUP

( 1 ) PARA PIIIAK manyatakan telah menyetujui untuk melaksanakan perjanjian ini sesuai

dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

(2) Perjanjian ini dibubuhi pa.raf pada setiap halaman kecuali pada halaman akhir dan halaman
lampiran yang ditandatangani oleh PARA PIHAK.
(3) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) terdiri dari 2 (dua) asli bermaterai cukup untuk
P1HAK KESATU dan PIHAK KEDUA
( 4) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Kantor Kementerian Agama Kab. Sorong Seldan Athfa.l Jabal Nur
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Athfal

S irajudin Bauw,S.Ag, M. Mpd

NIP. 197010051999031006
 N \o

\ t
fli cd

(J
F
o o
o
o o o O o^ O o O o
a O
UC
f.-
UC
C.l
o
\o \o
tr) o
(\ o \o
(o + tr) lr) \o
+
s g
r4
o .i si
M & M
ri
M
p.
M u
,l
's k"

*P
pr
l-
k
o o
J
ZE ) ty. o o
o^
o O
O
o
o^
o o
O^

<5 $
l-
(d! o L')
F'
lr)
c.l
o
\o io
rt
N
\o \o
C)(*-,l od
-'l G)
EG +
co <- tr) Lr)

r-! ,{ tal o, .i
Z-:d S 42.
pr< ")- .i ^.
w
M
ci
M
< dr 3.9
QDFIi!"c ?<
zE< Fi do
-Hz= <o
az
o<
zz o o o d d oo o d
=:=I
U)5I!
<EF
>, .!S
F <5
z&
o
LD
o
N c\
o
ro
o
O
O
o
O o
tr)
o
O O
f.. l/) tr) N
<;
>*IJ (nP OF
-.r
aa C\] O co

p=. z p. Ei ci u o. ci
&
A & & M
k
=
rd
d
o.
o
7 6J !u h!
E
(n
o n-
tr. + ap.
v z55rr.lX d d
a)
O q)
o d d
A ! qp? tr
s s Cd

E EEFi Cg
.d

)
o') o
cd .!
+ != 5 o
O :iN
a
cd
O
(g

0)
a.
B
a
diDOd
']FCDA
o.
d
q> q Cd
E.! a
o
!
E E o a
o
I o
d
'a
(d
b,
o &g + t- t.. (- N o q)
!
o c! Q CD

o (gn .o d F
<o (D E
d.i
."d6 .q.i c] I .l q (. rD

zg (\ c.l
.! n oi c.t
..! c] N
dEEo
(d tr
{\ "i
c.i N
co (t
CN
..J
+ "i C\
<- + + + "i
+ lr)

E 35=_!t
(go(gi
z5 N ao <- tr)
 o O o
o
O o
v) O ,i
\o Or o o
co c0
b.-
ci ci ci
& M ;

o O
O o o
qo
r1)
\o o'
CD

ci o
M M M

O
rt o Lr)

o. o d
M M u
F
u
(d
(6
bo a
o s cd
bI
C)

s
q)

liad d
d
.o
\o

q q
oi N .l
ri r; tr)
 FORMULIR BOS.O9
Kuitansi Penerimaan Bantuan
Operasional

YAYASAN INSAN CITA

U
RAUDHATUL ATHFAL JABAL NUR
TEMINABUAN
ll. Soekomo Hdtto, Komp. Amperd - Teminabuon ffi
KUITANSYBUKTI PENERIMAAN
Nomor : 003/KWRA- JBNI 1 12022

Sudah terima dari Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Direktorat KSKK Madrasah
Jumlah uang Rp. 7.800.000,-
Terbilang Tujuh juta delapan ratus ibu rupiah
Untuk pembayaran Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah
RA Jabal Nur Teminabuan Tahun Anggaran 2022 Berdasarkan
Surat Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala Madrasah RA Jabal Nur
Teminabuan tentang Penyaluran dan Penggunaan Dana Bantuan
Operasional Sekolah pada RfuMadrasah Nomor 007 fahun 2022
& 001/PKS/RA-JBNll/2022 Tanggal 14 Januari 2022

Teminabuan, 14 Januan 2022

SETUJU dibebankan pada Mata Anggaran berkenaan

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

Sirajudin Bauw, S.Ag, M.Pd