KEMENTERIAN AGAMA

KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

PROVINSI SUMATERA UTARA

LPJ BOS TAHAP 2

MIN 3 HUMBANG HASUNDUTAN

NAPASINGKAM DESA TARABINTANG
KECAMATAN TARABINTANG KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
TAHUN ANGGARAN 2022
 KATA PENGANTAR

Sebagaimana diamanatkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Nomor 6065 Tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Bantuan Operasional Pendidikan Dan
Bantuan Operasional Sekolah Pada Madrasah Tahun Anggaran 2022 bahwa sebagai salah satu bentuk
pertanggungjawaban dalam pelaksanaan Program BOS, masing- masing pengelola program di tiap
tingkatan (Pusat, Provinsi, Kabupaten/Kota, Madrasah) diwajibkan untuk melaporkan realisasi
penggunaan Dana BOS.
Madrasah Ibtidaiyah Negeri 3 Humbang Hasundutan adalah salah satu Madrasah penerima
manfaat Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah Tahun Anggaran 2022 yang berkewajiban
melaksanakan program BOS berupa data penerima bantuan, penyerap dan pemanfaatan dana, hasil
monitoring evaluasi dan pengaduan masalah.
Laporan pertanggungjawaban dana BOS ini kami susun dengan baik dan sistemtis sesuai
dengan Peraturan Menteri Agama Nomor 21 Tahun 2006 sebagai pengganti KMA Nomor 507 Tahun
2003 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyusunan Laporan Akuntabilitas Kinerja Satuan Organisasi di
lingkungan Kementerian Agama dan Instruksi Menteri Agama Republik Indonesia Nomor 2 Tahun
2006 tentang Pelaksanaan Peraturan Menteri Agama Nomor 21 Tahun 2006 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Penyusunan Laporan Akuntabilitas Kinerja Satuan Organisasi /Kerja di Lingkungan
Kementerian Agama.
Laporan ini diharapkan dapat memberikan informasi yang berguna kepada para pemakai
laporan khususnya sebagai sarana untuk meningkatkan akuntabilitas/pertanggungjawaban dan
transparansi pengelolaan BOS pada Madrasah Ibtidaiyah Negeri 3 Humbang Hasundutan. Selanjutnya
kami menyadari bahwa laporan tersebut masi banyak kekurangan. Untuk itu masukan dan saran
sangat kami harapkan sehingga laporan yang kami susun dapat kami sempurnakan guna
meningkatkan kinerja Madrasah Ibtidaiyah Negeri 3 Humbang Hasundutan.
Tarabintang, 02 Desember 2022
Kepala MIN 3 Humbang Hasundutan

RIVAI ARIF TINAMBUNAN, M.Pd

NIP. 198206172009101002
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................................................1
DAFTAR ISI................................................................................................................................2
BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................3
A. LATAR BELAKANG.....................................................................................................6
B. MAKSUD DAN TUJUAN..............................................................................................6
C. RUANG LINGKUP........................................................................................................6

BAB II KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

A. PENETAPAN ALOKASI DANA BOS...........................................................................7
B. REALISASI DANA BOS................................................................................................7
C. PEMANFAATAN DANA BOS......................................................................................8
D. PENGADUAN MASYARAKAT...................................................................................8

BAB III HAMBATAN DAN PENYELESAIAN

A. HAMBATAN..................................................................................................................9
B. PENYELESAIAN...........................................................................................................9

BAB IV PENUTUP
A. KESIMPULAN...............................................................................................................9
B. SARAN...........................................................................................................................9

LAMPIRAN I:
1. SK PENETAPAN MADRASAH PENERIMA BOS TAHAP 2
2. SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PEMANFAATAN DANA BOS TAHAP 2 &
ADDENDUM
3. KWITANSI DANA BOS TAHAP 2
4. SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (Formulir BOS 7)
5. LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BOS
6. RKAM TAHUN ANGGARAN 2022
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional mengamanatkan

bahwa setiap Warga Negara yang berusia 17-15 Tahun wajib mengikuti Pendidikan Dasar. Pada
Pasal 34 ayat 2 menyebutkan Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah menjamin terselenggara-
nya wajib belajar minimal pada jenjang Pendidikan Dasar tanpa memungut biaya, sedangkan
dalam ayat 3 menyebutkan bahwa belajar merupakan tanggungjawab Negara yang diselenggara-
kan oleh Lembaga Pendidikan Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, dan Masyarakat.

Untuk melaksanakan amanat Undang-undang tersebut Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Humbang Hasundutan melalui Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran
Nomor :SP DIPA-025.04.2/ /2022 tanggal 5 Desember 2022 telah menyalurkan Dana BOS
Tahun Anggaran kepada Madrasah Ibtidaiyah Negeri 3 Humbang Hasundutan.

Maka sebagai bentuk pertanggungjawaban atas pelaksanaan Program BOS, Madrasah

Ibtidaiyah Negeri 3 Humbang Hasundutan menyusun Laporan Pertanggungjawaban Dana BOS
Tahun 2022.

B. DASAR HUKUM

1) Undang-undang No.17 Tahun 2003 tentang keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaga Negara Republik Indonesia
Nomor 4286);
2) Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 No.78 , Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4301);
3) Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuanga Antara Pemerintah
Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
4) Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4496); Sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Peraturan Nomor 13 Tahun 2015 tentang perubahan kedua atas Peraturan Pemerintah
Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5670);
5) Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 tentang Wajib Belajar (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4863);
6) Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 91, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4864);
7) Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 23, Tambahan
Lembaran, Negara Republik Indonesia Nomor 5105); Sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah
Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112, Tambahan Negara Negara Republik
Indonesia Nomor 5157);
8) Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara
/Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 92);
9) Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun
2015 tentang perubahan keempat atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
10) Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Nasional Tahun 2015-2019;
11) Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang Organisasi Kementerian Agama;
12) Peraturan Presiden Nomor 83 Tahun 2015 tentang Kementerian Agama (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 168);
13) Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 19 Tahun 2007 tentang Standar Pengelolaan
Pendidikan oleh Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah;
14) Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 15 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan
Minimal Pendidikan di Kabupaten /Kota;
15) Peraturan Menteri Keuangan Nomor 154/PMK.03/2010 tentang Pemungutan Pajak
Penghasilan Pasal 22 sehubungan dengan Pembayaran Atas Penyerahan Barang dan
Kegiatan di Bidang Impor atau Kegiatan Usaha di Bidang Lain sebagaimana telah beberapa
kali diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 107/PMK.010/2015 tentang
perubahan keempat atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 154/PMK.03/2010 tentang
Pemungutan Pajak Penghasilan Pasal 22 sehubungan dengan Pembayaran Atas Penyerahan
Barang dan Kegiatan di Bidang Impor atau Kegiatan Usaha di Bidang Lain;
16) Peraturan Menteri Agama Nomor 13 Tahun 2012 tentang Organisasi dan Tata Kerja Instansi
Vertikal Kementerian Agama;
17) Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran
Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 1911) Sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 178/PMK.05/2018 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran
Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1736);
18) Peraturan Menteri Agama Nomor 45 Tahun 2014 tentang Pejabat Perbendaharaan Negara
Pada Kementerian Agama sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Agama
Tahun 2016 tentang Pejabat Perbendaharaan Negara Pada Kementerian Agama;
19) Peraturan Menteri Agama Nomor 67 Tahun 2015 tentang Bantuan Pemerintah Pada
Kementerian Agama sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
Menteri Agama Nomor 62 Tahun 2016 tentang perubahan kedua atas Peraturan Menteri
Agama Nomor 67 Tahun 2015 tentang Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Agama;
20) Peraturan Menteri Keuangan Nomor 123/PMK.010/2015 tentang Penyesuaian Besaran
Penghasilan Tidak Kena Pajak;
21) Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMA.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 1340) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tentang perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah
Pada Kementerian Negara/Lembaga (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 1745);
22) Peraturan Menteri Agama Nomor 42 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Agama ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1495);
23) Peraturan Menteri Keuangan Nomor 49/PMK.02/2017 tentang Standar Biaya Masukan
Tahun Anggaran 2018;
24) Keputusan Mendikbud Nomor 173/P/2017 tentang Penetapan Harga Eceran Tertinggi Buku
Teks Pelajaran Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah Kurikulum 2013 untuk Buku
Teks Pelajaran Tematik Semester Satu untuk Kelas I, II, IV, dan V. Tematik Semester Dua
untuk Kelas I dan IV Pendidikan Agama dan Budi Pekerti untuk Kelas I, II,IV,V,VII,X,dan
XI serta Mata Pelajaran untuk Kelas VII, VIII, X, dan XI;
 25) Keputusan Mendikbud Nomor 339/P/2017 tentang Penetapan Buku Teks Pelajaran
Pendidikan Dasar Kurikulum 2013 untuk Pelajaran Matematika dan Mata Pelajaran
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Kelas V;
26) Keputusan Mendikbud Nomor 340/P/2017 tentang Penetapan Buku Teks Pelajaran
Pendidikan Dasar Kurikulum 2013 untuk Buku Teks Pelajaran Tematik Kelas II Semester 2
dan Kelas V ;
27) Keputusan Mendikbud Nomor 341/P/2017 tentang Harga Eceran Tertinggi Buku Teks
Pelajaran Pendidikan Dasar Kurikulum 2013 untuk Buku Teks Pelajaran Tematik Kelas II
Semester 2 dan Kelas V Semester II;
28) Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor DJ/196/2008 tentang Penetapan Buku
Ajar Pendidikan Agama Islam ( PAI) , Bahasa Arab , dan Referensi Untuk Raudatul Athfal ,
Tarbiyatul Athfal Busthanul Sthfal, Madrasah Ibtidaiyah, Madrasah Tsanawiyah, dan
Madrasah Aliyah;
29) Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor Dj.1/375/2019 tentang Penetapan
Buku Ajar Referensi, Pengayaan dan Panduan Pendidik Untuk Madrasah Ibtidaiyah,
Madrasah Tsanawiyah, dan Madrasah Aliyah, Pendidikan Agama Islam pada Sekolah dan
Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2019;
30) Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 6065 Tahun 2021 tentang Petunjuk
Teknis Pengelolaan Bantuan Operasional Pendidikan Dan Bantuan Operasional Sekolah pada
Madrasah Tahun Anggaran 2022;

C. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud

Maksud dari laporan pertanggungjawaban ini adalah untuk melaporkan realisasi penggunaan
Dana BOS pada MIN 3 Humbang Hasundutan selama Tahun Anggaran 2022.

2. Tujuan

a. Memberikan gambaran umum pemanfaatan Dana BOS Tahun Anggaran 2022; dan
b. Memberikan gambaran tentang hambatan dan penyelesaian pada pelaksanaan
Program BOS Tahun Anggaran 2022.

D. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dari laporan ini tetdiri dari:

1) Laporan Penetapan Anggaran Dana BOS;
2) Laporan Realisasi Anggaran dan Pemanfaatan Dana BOS; dan
3) SPJ Keuangan Penggunaan Dana BOS.
 BAB II
PELAKSANAAN KEGIATAN

A. PENETAPAN ALOKASI ANGGARAN

Alokasi Dana BOS pada MIN 3 Humbang Hasundutan Tahun Anggaran 2022 adalah
sebagai berikut:
1) Tahap 1 ( Januari -Juni ) ditetapkan sejumlah 55 Siswa dan menerima Dana BOS sebesar
Rp25.935.000,00-(Dua Puluh Lima Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah)
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Humbang
Hasundutan Nomor.........................Tahun 2022 dan Surat Perjanjian Kerja Sama.

2) Tahap 2 (Juli - Desmber) ditetapkan sejumlah 55 Siswa dan menerima Dana BOS sebesar
Rp12.565.000,0-(Dua Belas Juta Lima Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah)
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Humbang
Hasundutan Nomor.........................Tahun 2022 dan Surat Perjanjian Kerja Sama.

3) Kekurangan Dana BOS Tahap 2 (Juli - Desember) ditetapkan sebesar RP11 000.000,00-
(Sebelas Juta Rupiah) dengan jumlah 55 Siswa dan menerima Dana BOS sebesar
Rp200.000,00- (Nol Rupiah) berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Humbang Hasundutan Nomor......................Tahun 2022 dan Surat
Perjanjian Kerja Sama.

Alokasi Dana BOS selama satu Tahun Anggaran 2022 dapat dilihat pada tabel dibawah ini:

Tabel 1
Alokasi Dana BOS Tahun Anggaran 2022

NO PERIODE JUMLAH

1 Januari - Juni Rp 25.935.000,00-

2 Juli - Desember Rp 12.565.000,00-

3 Kekurangan Dana Tahap 2 Rp 11.000.000,00-

Jumlah Rp 49.500.000,00-
 B. REALISASI ANGGARAN

Realisasi Penggunaan Dana BOS Tahun Anggaran 2022 adalah sebagai berikut:

Tabel 2
Realisasi Dana BOS Tahun Anggaran 2022

Jumlah Dana Jumlah Dana BOS Sisa Prosen

NO Periode BOS yang yang dibelanjakan Dana tase
diterima (Rp) (Rp) (Rp) (%)

1 Januari-Juni Rp 25.935.000,00- Rp 25.935.000,00- 0 100%

2 Juli-Desember Rp 12.565.000,00- Rp 12.565.000,00- 0 100%

Jumlah Rp 38.500.000,00- Rp 38.500.000,00- 0 100%

C. PEMANFAATAN DANA BOS

Pemanfaatan Dana BOS pada MIN 3 Humbang Hasundutan Tahun Anggaran 2022
dapat dilihat pada tabel berikut ini:

Rincian pemanfaatan Dana BOS Tahun Anggaran 2022 diuraikan dalam Surat
Pertanggungjawaban (SPJ) Keuangan sebagaimana terlampir.
D. PENGADUAN MASYARAKAT

Selama Tahun Anggaran 2022 tidak ada pengaduan Masyarakat atas pemanfaatan dan
penggunaan Dana BOS pada MIN 3 Humbang Hasundutan sebagaimana terlampir.

BAB III
HAMBATAN DAN PENYELESAIAN
A. HAMBATAN

Hambatan yang dihadapi pada pelaksanaan Program BOS Tahun Anggaran 2022 antara lain:
1. Pembuatan LPJ Belanja Barang pada Toko karena jauh dari Kota Kabupaten;
2. Pelaporan yang sangat lambat dikarenakan jarak yang jauh;
3. SDM pembuat Administrasi pelaporan; dan
4. Lebih besar biaya Operasional yang dipakai daripada yang dibelanjakan karena jarak
tempuh yang jauh dari perkotaan.

B. PENYELESAIAN

Solusi penyelesaian atas hambatan yang dihadapi pada pelaksanaan Program BOS
Tahun Anggaran 2022 antara lain:
1. LPJ belanja barang dibuat sesuai jadwal yang dimintakan Madrasah;
2. Mengupayakan pelaporan sesuai waktu yang ditentukan;
3. Menambahkan operator pembantu membuat laporan LPJ; dan
4. Melakukan penjadwalan belanja sesuai dengan yang dibutuhkan di Madrasah/ Stok
barang.

BAB IV
PENUTUP

Demikian Laporan BOS ini dibuat, apabila ada kesalahan akan dilakukan perbaikan
kembali. Terima Kasih.

Tarabintang, 02 Desember 2022

Kepala Madrasah,

RIVAI ARIF TINAMBUNAN, M.Pd

NIP. 198206172009101002
 BOS - 06
Permohonan Pencairan Dana BOS Oleh
Kepala Madrasah
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
MIN 3 HUMBANG HASUNDUTAN
Alamat: Dusun Napasingkam, Desa Tarabintang, Kec.Tarabintang Kode Pos 2245
E-mail: min3humbahas@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI SUMATERA UTARA/
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN HUMBANG HAZUNDUTAN
DENGAN
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 3 HUMBANG HASUNDUTAN

Pada hari ini Senin, Tujuh Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan
dibawah ini:
1. Nama : SONTAYATI SIHITE, S. Pd. I. M.A
NIP : 19730420 200003 2 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Berdasarkan Keputusan
Kuasa Pengguna Anggaran Nomor 511
Tanggal 7 Maret 2022

Yang bertindak untuk dan atas nama Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara
dan selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : RIVAI ARIF TINAMBUNAN, M. Pd
NIP : 19820617 200910 1 002
Jabatan : Kepala MIN 3 HUMBANG HASUNDUTAN Berdasarkan Surat
Ketua Yayasan /Organisasi Penyelenggara Pendidikan yang
Berdasarkan Hukum Nomor 515a Tanggal 25 November 1996
Alamat : Napasingkam, Desa Tarabintang,
Kec.Tarabintang, Kab.Humbang Hasundutan

Yang bertindak untuk dan atas nama MIN 3 Humbang Hasundutan dan untuk selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK, dan masing-masing disebut PIHAK. PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu bahwa
Berdasarkan:
1) Undang-undang No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaga Negara Republik Indonesia
Nomor 4286);
2) Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 No .78 , Tambahan Lembaga Negara Republik
Indonesia Nomor 4301);
3) Undang-undang Nomor 3 Tahun 2017 tentang Sistem Perbukuan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 102, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6263);
4) Undang-undang Nomor 12 Tahun 2018 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
Tahun Anggaran 2019 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 223,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6263);
5) Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4496); Sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
 Nomor 13 Tahun 2015 tentang perubahan kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun
2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5670);
6) Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2007 tentang Pendidikan Agama dan Keagamaan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 124 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4769);
7) Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 tentang Wajib Belajar (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4863);
8) Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 91 , Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4864);
9) Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 23, Tambahan
Lembara Negara Republik Indonesia Nomor 5105); Sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2010 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5105);
Sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 (Lembara
Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5157);
10) Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara /
Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 92);
11) Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang /Jasa Pemerintah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 33);
12) Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 19 Tahun 2007 tentang Standar Pengelolaan
Pendidikan Oleh Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah;
13) Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 2 Tahun 2008 tentang Buku;
14) Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 8 Tahun 2016 tentang Buku yang
digunakan oleh Satuan Pendidikan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 351);
15) Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 34/PMK.10/2017 tentang
Pemungutan Pajak Penghasilan Pasal 22 Sehubungan dengan Pembayaran Atas Penyerahan
Barang dan Kegiatan di Bidang Impor atau Kegiatan Usaha di bidang lain;
16) Peraturan Menteri Agama Nomor 13 Tahun 2012 tentang Organisasi dan Tata Kerja Instansi
Vertikal Kementerian Agama;
17) Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran
Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara, Sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 187/PMK.05/2018
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata
Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
18) Peraturan Menteri Agama Nomor 45 Tahun 2014 tentang Pejabat Perbendaharaan Negara
Pada Kementerian Agama sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Agama Tahun
2016 tentang Pejabat Perbendaharaan Negara Pada Kementerian Agama;
19) Peraturan Menteri Agama Nomor 67 Tahun 2015 tentang Bantuan Pemerintah Pada
Kementerian Agama sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
Menteri Agama Nomor 62 Tahun 2016 tentang perubahan kedua atas Peraturan Menteri
Agama Nomor 67 Tahun 2015 tentang Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Agama;
20) Peraturan Menteri Keuangan Nomor 123/PMK.010/2015 tentang Penyesuaian Besaran
Penghasilan Tidak Kena Pajak;
21) Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tentang perubahan
atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;
 22) Peraturan Menteri Agama Nomor 42 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Agama;
23) Peraturan Menteri Keuangan Nomor 32/PMK.02/2018 tentang Standar Biaya Masukan
Tahun Anggaran 2019;
24) Akta Pendirian Madrasah 515a beserta perubahannya;
25) Keputusan Pejabat Pembuat KomitmenNomor ............tanggal.....................................tentang
Penetapan Penerima Dana Bantuan Operasional Sekolah; dan
26) DIPA satker........................... Tahun Anggaran 2022 Nomor: SP DIPA.........................
tanggal..............................

PARA PIHAK menyatakan bahwa:

a. PIHAK PERTAMA memberikan Dana Bantuan Operasional Sekolah kepada PIHAK
KEDUA untuk melaksanakan Program Menengah Universal 12 (Dua Belas) tahun
sebagaimana diatur dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah untuk
Madrasah;
b. PIHAK KEDUA menerima tugas yang diberikan PIHAK PERTAMA sebagaimana
dimaksud butir 1 diatas;
c. Dokumen -dokumen berikut merupakan satu kesatuan dan bagian yang tak terpisahkan
dari Kontrak ini :
a. Addendum Kontrak;
b. Perubahan RKAM;
d. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk menandatangani Surat Perjanjian ini dengan
ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam pasal-pasal tersebut dibawah ini:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1) Maksud dibuatnya perjanjian ini adalah untuk mengatur pelaksanaan penyaluran

Dana Bantuan Operasional Sekolah yang dananya berasal dari DIPA
Satker...............................................................................................Tahun Anggaran 2022;

2) Tujuan dibuatnya perjanjian ini adalah agar pelaksanaan penyaluran Dana Bantuan
Operasional Sekolah dilakukan secara lebih efektif, efisien, dan akuntabel.

Pasal 2
NILAI BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

1) Nilai Bantuan Operasional Sekolah yang dituangkan dalam perjanjian ini adalah
Rp49.500.000,00 (Empat Puluh Sembilan Juta Lima Ratus Ribu Rupiah); dan

2) Nilai Bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam daftar perhitungan
sebagaimana lampiran perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang
tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian ini.

Pasal 3
PEMBEBANAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah dibebankan pada DIPA Satker.............................

...........................................................Tahunn Anggaran 2022 dengan kode pembebanan 521219
 Pasal 4
TATA CARA PENYALURAN

1) Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah dilakukan dengan pengajuan Surat Perintah
Membayar (SPM) kepada KPPN Medan II (123) oleh PIHAK PERTAMA untuk Selanjutnya
diterbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) yang ditujukan langsung kepada
Rekening PIHAK KEDUA melalui Bank BRI Nomor Rekening 3830-01-027999-53-1
atas Nama Madrasah Ibtidaiyah Negeri (MIN) 3 Humbang Hasundutan.

2) Pencairan Pembayaran dilakukan dua tahap setelah PIHAK KEDUA mengajukan syarat-
syarat penyaluran kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri:
1. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM) dalam satu Tahun Anggaran;
2. Perjanjian Kerja Sama yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan dan PPK;
3. Kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Kepala Madrasah; dan
4. Surat pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) pada pencairan tahap I.

3) PIHAK PERTAMA memproses tagihan dan menerbitkan Surat Perintah Membayar

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lambat 2 (dua) hari setelah diterima tagihan
dari PIHAK KEDUA secara benar dan lengkap.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

1) Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA meliputi:

a. PIHAK PERTAMA berhak melakukan monitoring penggunaan Dana Bantua Operasional
Sekolah yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
b. PIHAK PERTAMA berhak meminta laporan secara periodik mengenai pelaksanaan
Bantuan Operasional Sekolah yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;

2) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA meliputi:

a. PIHAK KEDUA berhak untuk menerima Dana Bantuan Operasional Sekolah

sebagaimana ditetapkan dalam pasal 2 dalam hal telah menyampaikan syarat-syarat
penyaluran dana bantuan kepada PIHAK PERTAMA;

b. PIHAK KEDUA berkewajiban menggunakan Dana Bantuan Operasional Sekolah sesuai

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah;

c. PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan Dana Bantuan Operasional

Sekolah secara periodik kepada PIHAK PERTAMA;

d. PIHAK KEDUA berkewajiban menyetorkan ke Kas Negara sisa Dana Bantuan

Operasional Sekolah yang tidak digunakan sampai dengan akhir Tahun Anggaran 2022
paling lambat tanggal 31 Desember 2022;

e. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan

untuk pengawasan/pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA;
 Pasal 6
PERNYATAAN KESANGGUPAN

Dengan menandatangani perjanjian ini, PIHAK KEDUA menyatakan kesanggupan untuk:

1) Menggunakan Bantuan Operasional Sekolah sesuai dengan Petunjuk Teknis Pelaksanaan

Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah;

2) Menyetorkan ke Kas Negara sisa Dana Bantuan Operasional Sekolah yang tidak
dipergunakan sampai akhir Tahun Anggaran 2022 paling lambat tanggal
31 Desember 2022;

Pasal 7
SANKSI

Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melaksanakan sebagian atau seluruhnya isi perjanjian ini,
PIHAK PERTAMA akan mengenakan Sanksi berupa administratif sampai dengan Sanksi
penghentian penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah pada tahun berikutnya termasuk
melaporkan kepada pihak yang berwajib apabila ditemukan unsur tindak pidana.

Pasal 8
LAPORAN BERKALA PENGGUNAAN DANA

PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah setiap
tahap kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 9
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR TAHUN

PIHAK KEDUA pada akhir Tahun Anggaran berkewajiban membuat Laporan Pertanggungjawaban
penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun Anggaran 2022 kepada PIHAK PERTAMA
paling lambat pada tanggal 31 Desember 2022.

Pasal 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA

1. Perjanjian ini berakhir sampai dengan 31 Desember 2022.

2. Surat Perjanjian dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum jangka waktu Perjanjian
berakhir atas terjadinya salah satu kondisi antara lain:
a. Ada ketentuan perundang-undangan dan/atau kebijakan Pemerintah yang tidak
memungkinkan berlangsungnya Surat Perjanjian ini; dan
b. Salah satu Pihak mengakhiri Surat Perjanjian ini karena adanya peristiwa Wanprestasi
terhadap ketentuan Hak dan Kewajiban sebagaimana diatur pada Pasal 6 Surat Perjanjian
ini.

3. PIHAK yang berkehendak untuk mengakhiri Surat Perjanjian ini sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) b. dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya dalam waktu
30 (Tiga Puluh) hari kalender sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki;

b. Tidak menghapus hak, kewajiban dan tanggung jawab masing-masing pihak yang masih
harus dilakukan dan/atau diselesaikan terhadap pihak lainnya berdasarkan
ketentuan -ketentuan dalam Surat Perjanjian ini;
 c. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk mengenyampingkan ketentuan Pasal 1266 Kitab
Undang-undang Hukum Perdata, sehingga pengakhiran Surat Perjanjian dengan alasan
sebagaimana diatur dalam Surat perjanjian ini secara sah cukup dilakukan dengan
Surat Perjanjian dengan alasan pemberitahuan tertulis dari masing-masing pihak dan
tidak memerlukan penetapan atau keputusan Pengadilan; dan
d. Pihak yang akan mengakhiri Surat Perjanjian setelah terlebih dahulu melaporkan kepada
Menteri Keuangan selaku Wakil Pemerintah yang memberikan penugasan.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1) PARA PIHAK berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai

semua perselisihan yang timbul dari/atau berhubung dengan Surat Perjanjian ini atau
interprestasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini. Penyelesaian secara damai
dapat dilakukan melalui masyarakat secara langsung antara PARA PIHAK atau melalui
perantaraan pihak ketiga antara PARA PIHAK atau melalui perantaraan pihak ketiga yang
disepakati oleh Para Pihak dalam bentuk mediasi.

2) Apabila penyelesaian tidak dapat dilakukan oleh PARA PIHAK secara musyawarah, PARA
PIHAK menetapkan Pengadilan Negeri Medan sebagai tempat penyelesaian perselisihan.

Pasal 12
PENUTUP

1) PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui untuk melalsanakan perjanjian ini dengan
ketentuan Perundang-undangan yang berlaku;

2) Perjanjian ini terdiri dari 7 ( Tujuh ) halaman yang merupakan satu kesatuan dan yang tidak
dapat dipisahkan dengan perjanjian ini yang dibubuhi paraf pada setiap halaman kecuali pada
halaman terakhir dan halaman lampiran yang ditandatangani oleh kedua belah pihak;

3) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) terdiri dari 2 (Dua) asli bermaterai cukup untuk
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA; dan

4) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Dolok Sanggul Untuk dan atas nama

Untuk dan atas nama MIN 3 Humbang Hasundutan
Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Sumatera Utara/
Kantor Kementerian Agama
Kab. Humbang Hasundutan

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN, KEPALA MADRASAH

SONTAYATI SIHITE, S.Pd.I, M.A RIVAI ARIF TINAMBUNAN, M. Pd

NIP. 197304202000032001 NIP. 198206172009101002
 FORM BOS - 07

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MIN 3 HUMBANG HASUNDUTAN
Alamat: Dusun Napasingkam, Desa Tarabintang, Kec.Tarabintang Kode Pos 22456
E-mail: min3humbahas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Madrasah : MIN 3 HUMBANG HASUNDUTAN

Nama Kepala Madrasah : RIVAI ARIF TINAMBUNAN, M.Pd
Alamat Madrasah : Dusun Napasingkam, Desa Tarabintang
Kec. Tarabintang, Kab. Humbang Hasundutan
Nama Bantuan : Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2022

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor ........................................................................... tentang BOS

dan Perjanjian Kerja sama Nomor 34/MI.02.03/PP.01/06/2022 mendapatkan Bantuan Operasional
Sekolah Sebesar Rp49.500.000,00- (Empat Puluh Sembilan Juta Lima Ratus Ribu Rupiah).

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Sampai dengan bulan Desember telah menerima pencairan Tahap 1I dengan nilai nominal
sebesar Rp12.565.000,00- (Dua Belas Juta Lima Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah)
dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp12.565.000,00- (Dua Belas Juta Lima
Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah);
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp12.565.000,00- (Dua Belas Juta Lima
Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional Sekolah yang telah digunakan adalah
sebesar 100%;
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional Pemerintah;
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
Peraturan Perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kamis, 02 Desember 2022

Kepala Madrasah,

RIVAI ARIF TINAMBUNAN, M.Pd

NIP. 198206172009101002
 FORM BOS - 08
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
MIN 3 HUMBANG HASUNDUTAN
Alamat: Dusun Napasingkam, Desa Tarabintang, Kec.Tarabintang Kode Pos 22456
E-mail: min3humbahas@gmail.com

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Madrasah : MIN 3 HUMBANG HASUNDUTAN
Nama Kepala Madrasah : RIVAI ARIF TINAMBUNAN, M.Pd
Alamat Madrasah : Dusun Napasingkam, Desa Tarabintang
Kec. Tarabintang, Kab.Humbang Hasundutan
Nama Bantuan : Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2022

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 7730 Tentang BOS dan Perjanjian Kerja sama Nomor............
............................................telah menerima Bantuan Operasional Sekolah dengan nilai nominal
Sebesar Rp49.500.000,00- (Empat Puluh Sembilan Juta Lima Ratus Ribu Rupiah).

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan Laporan Pertanggung Jawaban
Bantuan Operasional Sekolah sebagai berikut:
1. Laporan penggunaan jumlah dana Tahap 2: Rp23 565.000,00-
2. Jumlah total dana yang telah diterima: Rp12 565.000,00-
3. Jumlah total dana yang dipergunakan: Rp12 565.000,00-
4. Jumlah total sisa dana: Rp0-
5. Kekurangan jumlah dana: Rp11 000.000,00-

Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan 100% Bantuan Operasional Sekolah berdasarkan Perjanjian
Berdasarkan hal tersebut diatas, dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah Sebesar
Rp12.565.000,00- (Dua Belas Juta Lima Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah)
2. Telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional;
3. Telah menyetorkan sisa dana Bantuan Operasional Sekolah ke Kas Negara Sebesar Rp0-
sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir; dan
4. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Laporan Pertanggung Jawaban Bantuan Operasional Sekolah ini kami buat dengan
sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Kamis, 02 Desember 2022

Kepala Madrasah,

RIVAI ARIF TINAMBUNAN, M.Pd

NIP. 198206172009101002
 FORM BOS - 05

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MIN 3 HUMBANG HASUNDUTAN
Alamat: Dusun Napasingkam, Desa Tarabintang, Kec.Tarabintang Kode Pos 22456
E-mail: min3humbahas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RIVAI ARIF TINAMBUNAN, M. Pd
NIP : 19820617 200910 1 002
Jabatan : Kepala MIN 3 HUMBANG HASUNDUTAN Berdasarkan Surat
Ketua Yayasan /Organisasi Penyelenggara Pendidikan yang
Berdasarkan Hukum Nomor 515a Tanggal 25 November 1996
Alamat : Dusun Napasingkam, Desa Tarabintang
Kec.Tarabintang, Kab.Humbang Hasundutan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan
dana Bantuan Operasional Sekolah pada MIN 3 Humbang Hasundutan Tahun Anggaran 2022.

Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana operasional dimaksud mengakibatkan kerugian
Negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan Dana Bantuan Operasional dimaksud disimpan sesuai
dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional.

Tarabintang, 02 Desember 2022

Kepala MIN 3 Humbang Hasundutan

RIVAI ARIF TINAMBUNAN, M. Pd

NIP. 198206172009101002
 FORM BOS - 05
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
MIN 3 HUMBANG HASUNDUTAN
Alamat: Dusun Napasingkam, Desa Tarabintang, Kec.Tarabintang Kode Pos 22456
E-mail: min3humbahas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA REKENING

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RIVAI ARIF TINAMBUNAN, M.Pd
Jabatan : Kepala MIN 3
Nomor HP : 082160172778

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Madrasah : MIN 3 HUMBANG HASUNDUTAN

NSM : 111112160003
Alamat Madrasah : Dusun Napasingkam, Desa Tarabintang,
Kec.Tarabintang, Kab.Humbang Hasundutan
Kabupaten : Humbang Hasundutan
Provinsi : Sumatera Utara
Tahun Anggaran : 2022/2023

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa:

Dalam rangka pencairan dana Bantuan Operasional dengan ini disampaikan Rekening Bank sebagai
berikut:

1. Nomor Rekening : 3830-01-027999-53-1

2. Atas Nama : 1. MIN 3 HUMBANG HASUNDUTAN
3. Rekening diatas adalah benar atas nama Lembaga Madrasah dan dinyatakan Aktif; dan
4. Fotokopi Rekening dimaksud sebagaimana terlampir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tarabintang, 02 Desember 2022
Kepala MIN 3 Humbang Hasundutan

RIVAI ARIF TINAMBUNAN, M. Pd

NIP. 19820617 2009101002
 FORM BOS - 04

Permohonan Pencairan Dana BOS Oleh Kepala Madrasa

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MIN 3 HUMBANG HASUNDUTAN
Alamat: Dusun Napasingkam, Desa Tarabintang, Kec.Tarabintang Kode Pos 22456
E-mail: min3humbahas@gmail.com

Nomor : 049/MI.02.03/PP/06/2022
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOS Tahap I Tahun 2022

Yth. Kuasa Pengguna Anggaran

u.p Pejabat Pembuat Komitmen
Ibu SONTAYATI SIHITE, S.Pd. I, M.A
di
Tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka penyelenggaran Operasional Pendidikan pada MIN 3 Humbang Hasundutan dengan
hormat kami sampaikan permohonan alokasi dan pencairan dana Bantuan Operasional pada Madrasah
Tahun Anggaran 2022 Sebesar Rp49.500.000,00- ( Empat Puluh Sembilan Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah ) untuk 55 Siswa.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:

1. Surat Permohonan Pencairan Dana;
2. Surat Pernyataan Kebenaran Nomor Rekening yang dilampiri fotokopi Buku Rekening aktif;
3. Surat Perjanjian Kerjasama yang ditandatangani PPK dan Kepala Madrasah;
4. Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja (SPTJB) pada pencairan Tahap kedua;
5. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah ( RKAM ); dan
6. Kuitansi.

Besar harapan kami agar Bantuan Operasional untuk Madrasah kami dapat diproses pencairannya.
Atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Tarabintang, 02 Desember 2022

Kepala MIN 3 Humbang Hasundutan

RIVAI ARIF TINAMBUNAN, M. Pd

NIP. 198206172009101002