DOKUMEN SURAT KUASA PEMBLOKIRAN DAN PENDEBETAN REKENING

PENERIMA BANTUAN KINERJA DAN BANTUAN AFIRMASI MADRASAH

(SKPR)

SURAT KUASA
(diisi oleh Kepala Madrasah dan Bendahara)

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Kepala Madrasah : ABDUL BASITH, S.PdI
Nomor Induk Kependudukan : 3514191305750004
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MIS NU DARUSSALAM 19
Alamat Madrasah : Dusun Brintik kidul Rt 02 Rw 06 Desa
Penataan Kecamatan Winongan

Nama Bendahara : AKHMAD HAZAM, S.PdI

Nomor Induk Kependudukan : 3514192901800001
Jabatan : Bendahara Madrasah
Nama Madrasah : MIS NU DARUSSALAM 19
Alamat Madrasah : Dusun Brintik kidul Rt 02 Rw 06 Desa
Penataan Kecamatan Winongan

Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1440024356302

Selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Dana Bantuan
Kinerja dan Bantuan Afirmasi Madrasah yang harus disampaikan kepada
PROYEK REALIZING EDUCATION’S PROMISE: SUPPORT TO INDONESIA’S
MINISTRY OF RELIGIOUS AFFAIRS FOR IMPROVED QUALITY OF EDUCATION
(MADRASAH EDUCATION QUALITY REFORM) - IBRD 8992-ID Direktorat
Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia, maka
dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan kuasa
kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA
KUASA”

-------------------------------------------KHUSUS-----------------------------------------------------

Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas
melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut:
1. Memberikan informasi kepada
Proyek Realizing Education’s Promise: Support To Indonesia’s Ministry Of
Religious Affairs For Improved Quality Of Education (Madrasah Education
Quality Reform) - Ibrd 8992-Id Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia perihal rekening penerima
tersebut di atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban keuangan
negara antara lain untuk mendapatkan print out rekening, keterangan
mutasi, keterangan saldo, transaksi serta penerima dana yang berasal dari
rekening tersebut.
2. Melakukan koreksi pembukuan
rekening penerima dana, termasuk melakukan pendebetan rekening sesuai
dengan surat perintah dari Proyek Realizing Education’s Promise: Support
To Indonesia’s Ministry Of Religious Affairs For Improved Quality Of
Education (Madrasah Education Quality Reform) - Ibrd 8992-Id Direktorat
Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.

PIHAK I PIHAK 2
Paraf
 -

3. Melakukan pemblokiran Rekening

Penerima sesuai dengan surat perintah pemblokiran dari Proyek Realizing
Education’s Promise: Support To Indonesia’s Ministry Of Religious Affairs For
Improved Quality Of Education (Madrasah Education Quality Reform) - Ibrd
8992-Id Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat
dicabut kembali dan/atau diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab
apapun, termasuk sebab-sebab yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau
1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia kecuali berakhirnya
Perjanjian (berikut perubahannya) antara Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam Kementerian Agama Republik Indonesia dengan PT Bank Mandiri
(Persero) Tbk.

Pasuruan ,03 November 2023

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Kepala Madrasah Bendahara Madrasah

Materai Materai

(ABDUL BASITH, S.PdI) (AKHMAD HAZAM, S.PdI) ………………………...

PIHAK I PIHAK 2
Paraf
 -

Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan nama lengkap Kepala Madrasah dengan gelar.
(2) Diisi dengan NIK (Nomor Induk Kependudukan) diambil dari data di
KTP.
(3) Diisi dengan nama Madrasah penerima BKBA.
(4) Diisi dengan alamat lengkap madrasah.
(5) Diisi dengan nama lengkap Bendahara Madrasah dengan gelar.
(6) Diisi dengan NIK (Nomor Induk Kependudukan) diambil dari data di
KTP.
(7) Diisi dengan nama Madrasah penerima BKBA.
(8) Diisi dengan alamat lengkap madrasah.
(9) Diisi nomor rekening BKBA.
(10) Diisi dengan nama Kabupaten/Kota lokasi madrasah.
(11) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun saat aktivasi rekening
dilakukan.
(12) Nama lengkap Kepala Madrasah beserta tanda tangan di atas
materai Rp 10.000,- dibubuhi stempel madrasah
(13) Nama lengkap Bendahara Madrasah beserta tanda tangan di atas
materai Rp 10.000,-

PIHAK I PIHAK 2
Paraf