SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Kepala Madrasah : AHMAD MAKMUN,M.Pd.I
Nomor Induk Kependudukan : 1608011708820003
Jabatan : KEPALA MADRASAH
Nama Madrasah : MTSS NURUL FATTAH
Alamat Madrasah : JL. IHSAN SRIMULYO RT 01 RW 04 KOTABARU
SELATAN KEC. MARTAPURA KAB.OKU TIMUR
Nama Bendahara : WIDYA ASTUTI
Nomor Induk Kependudukan : 1608015604960001
Jabatan : BENDAHARA MADRASAH
Nama Madrasah : MIS NAHDLATUL WATHAN
Alamat Madrasah JL. IHSAN SRIMULYO RT 01 RW 04 KOTABARU
SELATAN KEC. MARTAPURA KAB.OKU TIMUR
Nomor Rekening Penerima Bantuan : …………………………………………..

Selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Dana Bantuan Kinerja dan Bantuan
Afirmasi Madrasah yang harus disampaikan kepada Direktorat Kurikulum, Sarana, Kelembagaan
dan Kesiswaan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik
Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan kuasa kepada
PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA KUASA”

-------------------------------------------KHUSUS-----------------------------------------------------

Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan tindakan-
tindakan sebagai berikut:
1. Memberikan informasi kepada Direktorat Kurikulum, Sarana, Kelembagaan dan Kesiswaan
Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia
perihal rekening penerima tersebut di atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban
keuangan negara antara lain untuk mendapatkan print out rekening, keterangan mutasi,
keterangan saldo, transaksi serta penerima dana yang berasal dari rekening tersebut.
2. Melakukan koreksi pembukuan rekening penerima dana, termasuk melakukan pendebetan
rekening sesuai dengan surat perintah dari Direktorat Kurikulum, Sarana, Kelembagaan dan
Kesiswaan Madrasah
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik
Indonesia.
3. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima sesuai dengan surat perintah pemblokiran dari
Direktorat Kurikulum, Sarana, Kelembagaan dan Kesiswaan Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.
Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan/atau
diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab yang termaktub dalam
pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia kecuali berakhirnya
Perjanjian (berikut perubahannya) antara Direktorat Kurikulum, Sarana, Kelembagaan dan
Kesiswaan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia
dengan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.

ABerau, 23 Agustus 2022.

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

ANITA HANDAYANI, S.PD RIPA’AH, S.Pd _______________

NIP- NIP- …………………………….
Panduan Pengisian Dokumen SKPR

(1) Dikosongkan terlebih dahulu, diisi secara manual di hadapan pihak Bank saat aktivasi
rekening.
(2) Diisi Kabupaten/Kota lokasi madrasah, tanggal ditandatangani dokumen SKPR ini. Misal:
Solo, 22 Agustus 2022
(3) Nama lengkap Kepala Madrasah, NIP (bagi PNS), tanda tangan bermaterai Rp 10.000,-,
ditanda tangani dan stempel madrasah.
(4) Nama lengkap Bendahara Madrasah, NIP (bagi PNS), tanda tangan bermaterai Rp 10.000,-,
ditanda tangani.
(5) Dibiarkan kosong, nanti akan diisi oleh pihak Bank.