-1-

DOKUMEN SURAT KUASA PEMBLOKIRAN DAN PENDEBETAN REKENING PENERIMA

BANTUAN KINERJA DAN BANTUAN AFIRMASI MADRASAH (SKPR)

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Kepala Madrasah : Dra. Tien Kurniati
Nomor Induk Kependudukan : 7210014101690003
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MAS Alkhairaat Biromaru
Alamat Madrasah : Jl. Pramuka Lrg Masjid An-Nur N0.01 Biromaru

Nama Bendahara : Cahaya.S.Pd

Nomor Induk Kependudukan : 7271036812780001
Jabatan : Bendahara Madrasah
Nama Madrasah : MAS Alkhairaat Biromaru
Alamat Madrasah : Jl. Pramuka Lrg Masjid An-Nur N0.01 Biromaru

Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510017898641

Selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Dana Bantuan Kinerja dan Bantuan
Afirmasi Madrasah yang harus disampaikan kepada PROYEK REALIZING EDUCATION’S PROMISE:
SUPPORT TO INDONESIA’S MINISTRY OF RELIGIOUS AFFAIRS FOR IMPROVED QUALITY OF
EDUCATION (MADRASAH EDUCATION QUALITY REFORM) - IBRD 8992-ID Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA
selaku Penerima Bantuan memberikan kuasa kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk,
selanjutnya disebut “PENERIMA KUASA”

-------------------------------------------KHUSUS-----------------------------------------------------

Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan tindakan-
tindakan sebagai berikut:
1. Memberikan informasi kepada Proyek Realizing Education’s Promise: Support To
Indonesia’s Ministry Of Religious Affairs For Improved Quality Of Education (Madrasah
Education Quality Reform) - Ibrd 8992-Id Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian
Agama Republik Indonesia perihal rekening penerima tersebut di atas untuk keperluan
audit dan pertanggungjawaban keuangan negara antara lain untuk mendapatkan print out
rekening, keterangan mutasi, keterangan saldo, transaksi serta penerima dana yang berasal
dari rekening tersebut.
2. Melakukan koreksi pembukuan rekening penerima dana, termasuk melakukan pendebetan
rekening sesuai dengan surat perintah dari Proyek Realizing Education’s Promise: Support
To Indonesia’s Ministry Of Religious Affairs For Improved Quality Of Education (Madrasah
Education Quality Reform) - Ibrd 8992-Id Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian
Agama Republik Indonesia.
3. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima sesuai dengan surat perintah pemblokiran dari
Proyek Realizing Education’s Promise: Support To Indonesia’s Ministry Of Religious Affairs
For Improved Quality Of Education (Madrasah Education Quality Reform) - Ibrd 8992-Id
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.

PIHAK I PIHAK 2
Paraf
 -2-

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali
dan/atau diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab yang
termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia
kecuali berakhirnya Perjanjian (berikut perubahannya) antara Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam Kementerian Agama Republik Indonesia dengan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.

Sigi ,
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

(Dra. Tien Kurniati) (Cahaya,S.Pd) (…………………..………...)

PIHAK I PIHAK 2
Paraf
 -3-

Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan nama lengkap Kepala Madrasah dengan gelar.
(2) Diisi dengan NIK (Nomor Induk Kependudukan) diambil dari data di KTP.
(3) Diisi dengan nama Madrasah penerima BKBA.
(4) Diisi dengan alamat lengkap madrasah.
(5) Diisi dengan nama lengkap Bendahara Madrasah dengan gelar.
(6) Diisi dengan NIK (Nomor Induk Kependudukan) diambil dari data di KTP.
(7) Diisi dengan nama Madrasah penerima BKBA.
(8) Diisi dengan alamat lengkap madrasah.
(9) Diisi nomor rekening BKBA.
(10) Diisi dengan nama Kabupaten/Kota lokasi madrasah.
(11) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun saat aktivasi rekening dilakukan.
(12) Nama lengkap Kepala Madrasah beserta tanda tangan di atas materai Rp
10.000,- dibubuhi stempel madrasah
(13) Nama lengkap Bendahara Madrasah beserta tanda tangan di atas materai
Rp 10.000,-

PIHAK I PIHAK 2
Paraf