SURAT PENGAJUAN BANTUAN

Nomor : 140/MDT/NH/X/2022

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : MASIRI

Jabatan : Kepala MDT Nurul Hukkam

bersama ini mengajukan permohonan sebagai penerima dana bantuan:

Pemberi bantuan : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Banten

Judul Bantuan : Bantuan Operasional (BOP) Madrasah Diniyah Takmiliyah

dengan data pengajuan sebagai berikut:

Nomor Statistik :
NPSN : -
Jenis Lembaga : Madrasah Diniyah Takmiliyah ( MDT )
Nama Lembaga : Nurul Hukkam
Alamat Lembaga : Jl. Jend. A. Yani No. 64 – Mapolresta Serang
NPWP Lembaga : 96.289.521.5-401.1.000

*
Nama Bank Nama Rekening Nomor Rekening

Bersama pengajuan ini terlampir :

1. Rencana Penggunaan; dan
2. Persyaratan Administrasi.

Demikian pengajuan ini dibuat, dan kami menyatakan bertanggungjawab

secara mutlak atas kebenaran data dan penggunaan dana bantun.

Serang, 13 Oktober 2022

Pimpinan Lembaga MDT

Nurul Hukkam

MASIRI

* diisi oleh pihak bank

 RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN

Waktu
No Uraian Jumlah
Penggunan
(1) (2) (3) (4)
1 A. ATK
a. Whait Bord 300.000
b. Tinta Whait Bord 200.000
c. Buku Tulis/Buku Gambar 500.000
d. Pulpen/ Pensil 250.000
e. Buku Paket Guru 300.000
f. Kertas F4 250.000
g. Kertas A4 250.000
h. Buku Polio 200.000
i. Sound Sistem 1.500.000
2 Honor Ustadz/Ustadzah 7.200.000
3 Honor Kebersihan 180.000
5 B. Rapat Bulanan/Konsumsi
a. Snack, Makan Rapat Dewan Guru 1.000.000
b. Snack, Makan Rapat Wali Murid 1.000.000
c. Rapat Perjalanan Dinas 800.000
6 C. P3K
a. Tempat Penyimpanan Obat 150.000
b. Timbangan 300.000
c. Betadin 100.000
d. Alat Pembalut Luka/Hansaplas 100.000
e. Obat-obatan 420.000
JUMLAH Rp. 15.000.000

Serang, 13 Oktober 2022

Pimpinan Lembaga MDT

Nurul Hukkam

MASIRI

SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

 Nomor : 141/MDT /NH/X/2022

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : MASIRI
Jabatan : Kepala MDT Nurul Hukkam

bersama ini mengajukan permohonan pencairan dana bantuan:

Pemberi bantuan : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Banten

Judul Bantuan : Bantuan Operasional (BOP) Lembaga Pendidikan Al-
Qur’an

dengan data pengajuan sebagai berikut :

Nomor Statistik :
NPSN :-
Jenis Lembaga : Madrasah Diniyah Takmiliyah ( MDT )
Nama Lembaga : Nurul Hukkam
Alamat Lembaga : Jl. Jend. A. Yani No. 64 – Mapolresta Serang
Kel. Cipare – Kota Serang
NPWP Lembaga : 96.289.521.5-401.1.000

*
Nama Bank Nama Rekening Nomor Rekening

Bersama permohonan ini terlampir Kelengkapan administrasi pencairan

Bantuan yang telah dilengkapi dan di tandatangani oleh penerima
bantuan meliputi:

1. Perjanjian antara PPK dan penerima bantuan;

2. Kuitansi Bukti Penerimaan Uang; dan
3. Surat Pernyataan Penerima Bantuan Pemerintah.

Serang, 13 Oktober 2022

Pimpinan Lembaga MDT

Nurul Hukkam

MASIRI

* diisi oleh pihak bank

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI BANTEN
KAWASAN PUSAT PEMERINTAHAN PROVINSI BANTEN
Jl. Syech Nawawi Al-Bantani Blok Instansi Vertikal No.01 Serang
42171 Telepon (0254) 8480080 – Faxsimili (0254) 8480083
website : http://banten.kemenag.go.id email: kanwilbanten@kemenag.go.id

PERJANJIAN
TENTANG
PELAKSANAAN BOP LEMBAGA MADRASAH DINIYAH
TAKMILIYAH KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN
AGAMA PROVINSI BANTEN TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor :......../Kw.28.03.4/KU.05/…/2022

Perjanjian ini berikut semua lampirannya yang selanjutnya disebut

“Perjanjian” dibuat dan ditandantangani di ………….. pada hari
………………. tanggal …………….. bulan ……………… tahun dua ribu
dua puluh dua antara:

1. H. ENCEP SAFRUDIN MUHYI, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada

Bidang Pendidikan Agama dan Pendidikan Keagamaan Islam, dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama Kantor Wilayah Kementerian
Agama Provinsi Banten, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. MASIRI , selaku Kepala MDT Nurul Hukkam , dalam hal ini

bertindak untuk dan atas nama Madrasah Diniyah Takmiliyah
( MDT )
Nurul Hukkam, sebagai penerima BOP Lembaga Madrasah Diniyah
Takmiliyah pada Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Banten
Tahun anggaran 2022 yang dialokasikan sebagai BOP Lembaga
Madrasah Diniyah , yang ditetapkan melalui Keputusan Pejabat
Pembuat Komitmen Bidang Pendidikan Pendidikan Agama dan
Keagamaan Islam Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
Banten, Nomor ……….. Tanggal ……., 2022, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

bersepakat untuk mengadakan Perjanjian dalam rangka pelaksanaan BOP

Lembaga Madrasah Diniyah Takmiliyah pada Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi Banten Tahun Anggaran 2022, yang diatur
dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
PENDAHULAN

1. BOP Pesantren dan Pendidikan Keagamaan Islam Pada Kantor Wilayah

Kementerian Agama Provinsi Banten Tahun Anggaran 2022, yang
selanjutnya disebut Bantuan adalah bantuan pemerintah pada Kantor
Wilayah Kementerian Agama Provinsi Banten untuk penyediaan
pendanaan tambahan dan/atau menutupi kekurangan biaya
operasional personalia dan non personalia bagi satuan Pendidikan
Pesantren dan satuan Pendidikan Keagamaan Islam;
2. Petunjuk Teknis Pelaksanaan BOP Pesantren dan Pendidikan
Keagamaan Islam Pada Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
Banten Tahun Anggaran 2022 yang selanjutnya disebut Petunjuk
Teknis merupakan acuan dalam pelaksanaan Bantuan untuk Tahun
Anggaran 2022;
3. Yang dimaksud Surat Perjanjian adalah dimana PIHAK KESATU
mengikat PIHAK KEDUA telah sepakat untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam Perjanjian ini dengan mengacu pada Petunjuk Teknis;
4. Perjanjian ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan.

Pasal 2
LINGKUP PERJANJIAN

Lingkup Perjanjian meliputi hak dan kewajiban kedua belah pihak, jumlah
bantuan yang diberikan, tata cara dan syarat penyaluran, pernyataan
kesanggupan penerima dana Bantuan untuk menggunakan sesuai rencana
yang telah disepakati, pernyataan kesanggupan penerima dana Bantuan
untuk menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke Kas Negara,
sanksi, serta penyampaian laporan pertanggungjawaban setelah pekerjaan
selesai atau pada akhir tahun anggaran.

Pasal 3
PELAKSANAAN PERJANJIAN

1. Hak dan Kewajiban PIHAK KESATU:

a. melaksanakan penyaluran dan pencairan dana Bantuan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. melakukan pengawasan pemanfaatan dana Bantuan; dan
c. meminta laporan pertanggungjawaban dari penerima Bantuan.
2. Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA:
a. Menerima dana Bantuan sejumlah Rp.15,000,000,- (Lima Belas Juta
Rupiah);
b. Memanfaatkan dana Bantuan sesuai ketentuan dalam Petunjuk
Teknis; dan
c. Mempertanggungjawabkan secara mutlak penggunaan dana
Bantuan yang diterima sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
3. Jumlah dana Bantuan yang diberikan termasuk di dalamnya biaya
pajak sesuai ketentuan perundang-undangan.
4. Penyaluran dana Bantuan dilakukan melalui pembayaran langsung
(LS) dari Rekening Kas Umum Negara ke rekening penerima dan
Bantuan dengan mekanisme sebagaimana ketentuan perundang-
undangan.
5. PIHAK KEDUA wajib menggunakan bantuan sesuai ketentuan dalam
Petunjuk Teknis, dan dilaksanakan dimulai sejak ditandatanganinya
Perjanjian.
6. PIHAK KEDUA wajib menyimpan bukti penerimaan bantuan, bukti
penggunaan Bantuan, dan dokumen lain yang dianggap perlu sebagai
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan apparat
pengawas fungsional, serta menjamin bukti-bukti penggunaan dana
Bantuan merupakan bukti yang sah yang dapat
dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan.
7. PIHAK KEDUA wajib menyetorkan sisa dana Bantuan yang tidak
dipergunakan ke Kas Negara sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
8. Ketentan Saksi:
a. apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan
mengakibatkan kerugian Negara maka PIHAK KEDUA bersedia
dituntut penggatian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. apabila dana Bantuan dipergunakan tidak sesuai Perjanjian, dana
tersebut sdianggap sebagai sisa dana bantuan dan wajib disetorkan
ke Kas Negara;
c. PIHAK KESATU dibebaskan atas segala kemungkinan tuntutan
hukum dari penggunaan dana Bantuan oleh PIHAK KEDUA atas
segala akibat yang ditimbulkan.
9. PIHAK KEDUA wajib menyusun laporan pertanggungjawaban setelah
pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran sesuai dengan ketentuan
dalam Petunjuk Teknis.
Pasal 4
PEMBIAYAAN

Bantuan dialokasikan dalam DIPA Nomor: DIPA-025-04/648633/2022

tanggal 17 Nopember 2021, Kode 2128.QEI.001.004.A, Akun 521233.

Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila di kemudian hari dalam pelaksanan Perjanjian ini terjadi

perselisihan, maka PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk
menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

Pasal 6
LAIN-LAIN

1. Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau
force majeure, yang secara keseluruhan ada hubungan langsung
dengan Perjanjian, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan
Perjanjian dan/atau pembatalan dengan persetujuan PIHAK KESATU
dan PIHAK KEDUA;
2. Yang dimaksud force majeure adalah:
a. bencana alam, termasuk didalamnya gempa bumi, tanah longsor dan
banjir;
b. tindakan pemerintah di bidang fiscal dan moneter; dan/atau
c. keadaan yang tidak memungkinkan, termasuk didalamnya
kebakaran, perang, huru-hara, pemogokkan, pemberontakan, dan
epidemi.
3. Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap Perjanjian ini
sebagai akibat dari force majeure akan diatur bersama kemudian oleh
 PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.

Pasal 7
PENUTUP

1. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai

cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama;
2. Perjanjian ini mulai berlaku pada tanggal ditandatangani oleh PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA;
3. Hal-hal yang belum tercantum di dalam Perjanjian ini akan
ditentukan kemudaian.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Penerima Bantuan Pejabat Pembuat Komitmen

Materai Rp.10.000

MASIRI H. ENCEP SAFRUDIN MUHYI

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI BANTEN
KAWASAN PUSAT PEMERINTAHAN PROVINSI BANTEN
Jl. Syech Nawawi Al-Bantani Blok Instansi Vertikal No.01 Serang
42171 Telepon (0254) 8480080 – Faxsimili (0254) 8480083
website : http://banten.kemenag.go.id email: kanwilbanten@kemenag.go.id

KUITANSI BUKTI PENERIMAAN UANG

Nomor : Nomor : /Kw.28.03.4/KU.05/--/2022

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Kantor Wilayah

Kementerian Agama Provinsi Banten.

Banyaknya Uang : Rp.15,000,000,- (Lima Belas Juta Rupiah)

Untuk Pembayaran : BOP Lembaga Pendidikan Al-Qur’an

Serang, 13 Oktober 2022

Disahkan Oleh,
Pejabat Pembuat Komitmen Penerima Bantuan

Materai Rp.10.000,-

H. ENCEP SAFRUDIN MUHYI MASIRI

 SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN PEMERINTAH
Nomor : 142/MDT/NH/X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : MASIRI
Jabatan : Pimpinan MDT Nurul Hukkam
penerima bantuan :

Pemberi Bantuan : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Banten

Judul Bantuan : BOP Lembaga Pendidikan Al-Qur’an

atas nama lembaga :

Nomor Statistik :
NPSN : -
Jenis Lembaga : Madrasah Diniyah Takmiliyah ( MDT )
Nama Lembaga : Nurul Hukkam
Alamat Lembaga :Jl. Jend. A. Yani No. 64 – Mapolresta Serang
Kel. Cipare – Kota Serang
NPWP : 96.289.521.5-401.1.000

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana Bantuan sesuai
ketentuan dalam Petunjuk Teknis; dan
2. Bersedia Menyusun dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban
penerima bantuan pemerintah sesuai ketentuan dalam Petunjuk Teknis
secepatnya, paling lambat pada tanggal 31 Desember 2022.

Demikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 13 Oktober 2022

Pimpinan Lembaga MDT

Nurul Hukkam

MASIRI
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA BANTUAN
PEMERINTAH BOP MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH (MDT )
PADA KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI
BANTEN TAHUN ANGGARAN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lembaga : MDT Nurul Hukkam
2. Nama Pimpinan : MASIRI
3. Alamat Lembaga : Jl. Jend. A Yani No. 64 – Mapolresta Serang
Kel. Cipare – Kota Serang

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pendidikan

Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam Kantor Wilayah Kementerian
Agama Provinsi Banten, Nomor 012/C/Tahun 2022 Tanggal 01 Agustus
2022 dan Perjanjian Nomor :
…../Kw.28.03.4/KU.05/…./2022, telah menerima dana BOP Pesantren dan
Pendidikan Keagamaan Islam pada Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Banten Tahun Anggaran 2022 yang dialokasikan sebagai Bantuan
Operasional (BOP) Lembaga Madrasah Diniyah Takmiliyah dari Kantor
Wilayah Kementerian Agama Provinsi Banten dengan nilai nominal
Rp15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah)

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan Laporan

Pertanggungjawaban Bantuan Pemerintah sebagai berikut:
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana:
a. Jumlah Total Dana Yang Telah Diterima : Rp.15.000.000,- (Lima Belas
Juta Rupiah)
b. Jumlah Total Dana Yang Dipergunakan : Rp.15.000.000,- (Lima Belas
Juta Rupiah)
c. Jumlah Total Sisa Dana : Rp. 0 (Nol Rupiah)
2. Telah menggunakan dana sesuai dengan penggunaan sebagaimana
dilaporkan dalam nomor 1 huruf b.

Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan

sebenar- benarnya bahwa:

1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan sebesr Rp.

15.000.000 (Limas Belas Juta Rupah) telah kami simpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
apparat pengawas fungsional;
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar. . . .(
………………..) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir;
3. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan
mengakibatkan kerugian Negara maka penerima bantuan pemerintah
bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.

Serang, 13 Oktober 2022

Pimpinan Lembaga Madrasah
Diniyah Takmiliyah Nurul
Hukkam

Materai Rp.10.000,-

MASIRI