KOP LEMBAGA

……………, Maret 2022

Nomor : ……………………….
Sifat : Penting
Lamp : 1 bendel
Perihal : Usulan Calon Penerima Bantuan Insentif
Pengajar Pendidikan Keagamaan Tahun 2022

Kepada Yth. Kepala Kankemenag Kab.Grobogan

Cq.Kasi PD Pontren
Di tempat

Dengan Hormat , yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………..
Jabatan : ……………………..
Lembaga : ……………………..
NSDT : ……………………..
Bersama ini mengusulkan Ustadz / Ustdzah pada Lembaga Pendidikan Keagamaan
islam yang kami pimpin sebagai calon penerima Bantuan Insentif Tahun Anggaran
2022 sebagai berikut :

Alamat Tanggal Masa

NO Nama Lengkap NIK
Lengkap Lahir Kerja
1
2
3
4

Kami menyatakan dengan sebenar- benarnya bahwa Guru / Ustadz yang kami
usulkan adalah :

1. Ustadz / Ustadzah yang aktif mengajar di buktikan dengan Surat Keterangan Aktif
mengajar
2. Berstatus sebagai Guru / ustadz tetap pada satuan pendidkan yang kami pimpin,
Sebagai pertimbangan, terlampir :
a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk;
b. Surat Keterangan Aktif Mengajar;
c. Jadwal mengajar dan Absensi kehadiran mengajar;
d. SK sebagai Ustadz/Ustadzah dari lembaga;
e. Foto Copy NPWP bagi yan punya;
f. Foto Copy SK/Piagam Ijin Operasional Lembaga;
g. Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri dan
h. BAP update data Emis Pontren Online per lembaga.

Demikian Usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan Usulan
Permohonan Bantuan Insentif Ustadz / Ustadzah.

Kepala Madrasah
 ……………………..

SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN ISLAM
TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Lembaga :
Nomor Statistik :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai ustadz/ustadzah pada

lembaga tersebut di atas;
2. Saya bersedia dan memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif Pengajar
Keagamaan Islam Tahun 2022;
3. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut di
atas khususnya selama menerima bantuan Insentif Pengajar Keagamaan 2022;

Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar
atau mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

………………, ….. Februari 2022

Mengetahui Yang menyatakan

Kepala ............................

__________________ __________________