PROPOSAL

Permohonan Untuk Mengikuti Program Bantuan Dana

Bagi Pengembangan Koperasi Perkotaan Dan Pedesaan
Tahun Anggaran 2013

KOPERASI PONDOK PESANTREN AL-FALAH

Alamat : ..
Telp. ..
Kabupaten ..
Jawa Timur

Badan Hukum :
Tanggal

KOPONTREN AL-FALAH
Badan Hukum :.
Tanggal : .
Alamat : ..

Nomor
Lampiran
Perihal

: 27/KPP/IX/2013
: 1 (satu) Berkas
: Permohonan Untuk Mengikuti Program
Bantuan Dana Bagi Pengembangan
Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta
Perkotaan Dan Pedesaan

Kepada Yth :
Menteri Negara dan Usaha Kecil dan Menengah RI
Cq. Deputi bidang pemiayaan
Jl. HR. Rasuna Said Kav 3-4, Kuningan, Jajarata Selatan
PO BOK 1900 JKP 10019
Di_
Jakarta
Assalamualaikum Wr Wb.
Bersama ini kami pengurus Koperasi Pondok Pesantren (KOPONTREN AL-FALAH)
(Isikan alamat) dengan ini mengajukan permuhonan untuk dapat diikut Sertakan dalam program
bantuan dana bagi pengembangan koperasi Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan
Pedesaan, pada diputi bidang pemiayaan. Kementerian koperasi dan UKM
Adapun sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan beberapa dokumen/data
pendukung yang terkait dengan permohonan ini,
Demikian untuk dijadikan periksa dan dimaklumkannya permohonan ini kami ucapkan
terima kasih,
Wassalamualaikum Wr Wb.
23 September 2013
Pengurus Koperasi Pondok Pesantren Al-Falah
Ketua

Sekretaris

Bendahara

..

..

Tembusan
1. SKPD Propinsi Jawa Timur Di Surabaya
2. SKPD Kabupaten Sumenep di Sumenep

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KOPERASI, USAHA KECIL DAN MENENGAH

Jl. Dr. Cipto No. 21 Telp. (0328) 662523 Fax. 665076

SUMENEP
Kode Pos 69417

Nomor
Lampiran
Perihal

: 011/ pp. Af./435.111/2013

: 1 (satu) berkas
: Permohonan Untuk Mengikuti Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan
Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan Pedesaan

Kepada Yth.
Menteri Negara dan Usaha Kecil dan Menengah RI
Cq. Deputi bidang pemiayaan
Jl. HR. Rasuna Said Kav 3-4, Kuningan, Jajarata Selatan
PO BOK 1900 JKP 10019
Di _
J A K A R T A.
Dengan hormat,
Bersama ini, kami mengusulkan nama koperasi yang diusulkan sebagai Koperasi
CALON Peserta Program Bantuan dana bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA
Serta Perkotaan Dan Pedesaan pada Deputi Bidang Pembiayaan, Kementrian KUKM yang telah
kami sleksi sesuai dengan peraturan Deputi Bidang PembiayaanNomor : 12/Per/Dep.3/1/2013
Tanggal17 Januari 2013 tentang petunjuk teknis pelaksanaan Program Bantuan dana bagi
Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan Pedesaan.
Nama Koperasi

: KOPONTREN AL-FALAH

Nomor/Tgl/BH

: 188.4/ 457/ BH/XVI.26/435.111/2012 Tgl. 03 Januari 2012

Alamat

:..

Adapun sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan beberapa dokumen/data pendukung

yang terkait dengan permohonan ini, dan telah kami verifikasi.
Demikian disampaikan dan sekaligus kami menyatakan bahwa dokumen/data terlampir adalah
sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.
Sumenep, 23 September 2013
KEPALA DINAS KOPERASI,
USAHA KECIL DAN MENENGAH
KABUPATEN SUMENEP

IMAM TRISNOHADI, SH, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19661130 1988 03 1 007
Tembusan :

Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Propinsi Jawa Timur.

KOPONTREN AL-FALAH
Badan Hukum :.
Tanggal : .
Alamat : ..

NOTULEN RAPAT PLENO PENGURUS

Pada hari ini SABTU, tanggal DUAPULUH SATU, bulan SPTEMBER, tahun DUA RIBU
TIGA BELAS, 21,09,2013 bertempat di kantor Kopontren Al-Falah, kami yang etanda tanga
dibawah ini :
1. Nama
Jabatan
2. Nama
Jabatan
3. Nama
Jabatan

:
: Ketua
:
: Sekretaris
:
: Bendahara

Bersama ini mengatakan bahwa kesepakatan dan keputusan rapat pengurus adalah sebagai
berikut :
1. Kami bersepakat mengajukan permuhonan untuk dapat mengikuti Program Bantuan
Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan Pedesaan
pada Deputi Bidang Pembiayaan, Kementrian Koperasi dan UKM
2. Kami bersepakat menyerahkan dokumen usulan sebagai calon peserta Program Bantuan
Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan Pedesaan
sesuai dengan batas waktu yang ditetapkan oleh Deputi Bidang Pembiayaan, Kementrian
Koperasi dan UKM
3. Kami tidak akan melakukan penuntutan dalam bentuk apapun apabila tidak terpilih
sebagi koperasi peserta Program.
Demikian Notulen rapat pleno pengurus ini di susun sesuai dengan kondisi yang
sesungguhnya.
23 September 2013
Pengurus Koperasi Pondok Pesantren Al-Falah
Ketua

Sekretaris

Bendahara

..

..

..

KOPONTREN AL-FALAH
Badan Hukum :.
Tanggal : .
Alamat : ..

PROFIL
SEBAGAI KOPERASI CALON PESERTA
Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta
Perkotaan Dan Pedesaan
Priode Tahun 2013
1. Profil Umum
a. Nama koperasi

: Koperasi Pondok Pesantren AL-FALAH

b. Tanggal berdiri

: 23 MEI 2011

c. Nomor/Tanggal Badan Hukum

: 188.4/ 457/ BH/XVI.26/435.111/2012

d. No. & Tgl. Badan Hukum

: 03 Januari 2012

e. Alamat Lengkap

Jalan

Desa

Kecamatan

Kode pos

Nomor Telp/Hp

f. Kabupaten

g. Provinsi

: Jawa Timur

h. Peserta Program

: Koperasi Perkotaan Dan Pedesaan

2. SUSUNAN PENGURUS (Priode Thn. 2011 s/d Thn. 2015)

Ketua

Sekretaris

Bendahara

3. NAMA PENGAWAS (Priode Thn. 2011 s/d Thn. 2015)

Ketua

Aggota

Aggota

4. KEANGGOTAAN (Orang)
NO.

STATUS

1.

Anggota

a
Terdiri Atas :

Laki-Laki

Perempuan

Jumlah

25

75

100

1. b

Pelaku Usaha Mikro

15

45

100

1. c

Pelaku Usaha Kecil

10

30

100

Calon Anggota

11

34

45

2.

5. Modal sendiri

Simpanan Pokok

: 9.062.000

Simpanan Wajib

: 4.808.000

Donasi

: 65.000.000

Cadangan

: 3.383.250

Laba Berjalan

: 3.109.500

Jumlah Modal Sendiri

: 85.362.750

6. MODAL PINJAMAN (Modal Luar)

Simpanan Sukarela

: 42.424.000

Simpanan Hari Raya

: 2.305.000

Dana sosial pendidikan

: 2.028.350

Jumlah Modal Luar

: 46.757.350

7. JUMLAH KARYAWAN

: 15 orang (tetap & tidak tetap)

8. KEGIATAN USAHA KOPERASI

a. Usaha Pokok

: Unit Usaha Simpan Pinjam

9. NILAI ASET

: Rp. 85.362.750

10. NILAI VOLUME USAHA

: Rp. 132.220.100

11. STATUS KANTOR KOPERASI

: Milik Pengurus

12. NAMA BANK REFERENSI

a. Bank

: BRI Unit Pakong Pamekasan

b. Nomor Rekening

13. PERIJINAN USAHA

a. NPWP

: No. 03.020.234.5-608.000, Tanggal : 21 Mei 2010

b. SIUP

: No. 188.4/457/BH/XVI.26/435.111/2012
Tanggal 03 Januari 2012

Demikian disampaikan dan sekaligus kami menyatakan bahwa dokumen/data terlampir adalah
sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya. Kami tidak akan melakukan penuntutan dalam
bentuk apapun apabila tidak terpilih sebagi koperasi peserta Program.
23 September 2013
Pengurus Koperasi Pondok Pesantren Al-Falah
Ketua

Sekretaris

..

..

KOPONTREN AL-FALAH
Badan Hukum :.
Tanggal : .
Alamat : ..

SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini SABTU, tanggal DUAPULUH SATU, bulan SPTEMBER, tahun DUA RIBU
TIGA BELAS, 21,09,2013 bertempat di kantor Kopontren Al-Falah, kami yang etanda tanga
dibawah ini :

KOPONTREN AL-FALAH
Badan Hukum :.
Tanggal : .
Alamat : ..
1. Nama
Jabatan
Nomor KTP
2. Nama
Jabatan
Nomor KTP
3. Nama
Jabatan
Nomor KTP

:
pada Koperasi

: Ketua
: 3529090112691154
:
pada Koperasi
: Sekretaris
: 3529096611850003
:
pada Koperasi
: Bendahara
: 3529095407710004

Dalam hal ini bertindak sebagai pengurus koperasi Pondok Pesantren Al-Falah Nomor badan
Hukum 188.4/457/BH/XVI.26/435.111/2012, Tanggal 03 Januari 2012, Alamat karangsokon
Guluk-guluk Sumenep dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh terhadap kebenaran
data, informasi, dan kelengkapan administasi yang diberikan dalam tahap seleksi, Pencairan dan
penggunaan dana Program Bantuan Dana Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA
Serta Perkotaan Dan Pedesaan sesuai dengan rencana penyaluran bantuan bantuan dana kepada
perempuan pelaku usahaMikro/Anggota Koperasi berdasarkan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyatan ini kami buat dengan seungguhnya agar dapat dipergunakan
sebgaimana mestinya.
23 September 2013
Ketua

Pengurus Koperasi Pondok Pesantren Al-Falah

Sekretaris

..

..

Bendahara

..

Mengetahui :
KEPALA DINAS KOPERASI,
USAHA KECIL DAN MENENGAH
KABUPATEN SUMENEP

IMAM TRISNOHADI, SH, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19661130 1988 03 1 007

SUSUNAN PENGURUS KOPERASI PESANTREN AL-FALAH

KARANG SOKON GULUK-GULUK SUMENEP
PRIODE 2011/2015
RAPAT ANGGOTA

PENGURUS

PENGAWAS

KETUA

BENDAHARA

SEKRETARIS

ANGGOTA

Sumenep, 01 Januari 2011

KETUA KOPONTREN
AL-FALAH

KOPONTREN AL-FALAH
Badan Hukum :188.4/ 457/ BH/XVI.26/435.111/2012
Tanggal 03 Januari 2012
Alamat : DESA KARANG SOKON KEC. GULUK-GULUK KAB.

SUMENEP Tlep/Hp. 081931626194

DAFTAR HADIR RAPAT PLENO KOPONTREN AL-FALAH

NO.
1
2
3

NAMA

JABATAN
Ketua
Sekretaris
Bendahara

KET.

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota

21 September 2013
Pengurus Koperasi Pondok Pesantren Al-Falah
Ketua

Sekretaris

..