KEMENTERIAN AGAMA RI

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3 – 4 Telp. (021) 3811810
J A K A R T A

Nomor : 904/Dt.I.V.3/HM.01/04/2019 Jakarta, 8 April 2019

Sifat : Penting
Hal : Petunjuk Teknis Penulisan/Pengisian Ijazah
Pendidikan Kesetaraan Tingkat Ula, Wustha dan Ulya
Pondok Pesantren Salafiyah 2019

Yth.
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Propinsi
Up. Kepala Bidang Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren/Pendidikan
Agama dan Keagamaan Islam/Pendidikan Islam
Provinsi Seluruh Indonesia

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sebagai tindak lanjut Peraturan Pemerintah Nomor 13 tahun 2015

tentang Perubahan kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005
Tentang Standar Nasional Pendidikan dan Peraturan Menteri Pendidikan
dan Kebudayaan Nomor 5 Tahun 2015 tentang Kriteria Kelulusan Peserta
Didik dari Satuan Pendidikan Penyelenggaraan Ujian Nasional dan Ujian
Sekolah/Madrasah/Pendidikan Kesetaraan, maka telah dikeluarkan Surat
Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 1506 Tahun 2019
tentang Petunjuk Teknis Penerbitan Ijazah Pada Pondok Pesantren Salafiyah
Penyelenggara Pendidikan Kesetaraan tingkat Ula, tingkat Wustha dan
tingkat Ulya.

Sehubungan dengan hal itu, dengan ini kami sampaikan Petunjuk

Teknis Penulisan/Pengisian Ijazah Pondok Pesantren Salafiyah
Penyelenggara Pendidikan Kesetaraan .

Demikian agar dipedoman ini dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Wassalam,

An. Direktur Jenderal

Direktur Pendidikan Diniyah
dan Pondok Pesantren

TTD

Ahmad Zayadi

Tembusan :
Dirjen Pendidikan Islam, sebagai laporan.
 PETUNJUK TEKNIS PENULISAN/PENGISIAN IJAZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN TINGKAT ULA, WUSTHA DAN ULYA
PADA PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
TAHUN 2019

A. PETUNJUK UMUM

1. Ijazah diadakan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Islam dan

didistribusikan ke Kantor Wilayah Kementerian Agama Propinsi.
Selanjutnya Kantor Wilayah Kementerian Agama Propinsi
mendistribusikan ke Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota dan
mendistribusikan ke satuan pendidikan.
2. Penulisan/pengisian Ijazah oleh Satuan Pendidikan Penyelenggara
Pendidikan Kesetaraan pada Pondok Pesantren Salafiyah.
3. Pengisian ijazah dilakukan oleh Kepala Satuan Pendidikan
Penyelenggara Pendidikan Kesetaraan pada Pondok Pesantren
Salafiyah.
4. Ijazah berbentuk lembaran yang terdiri dari halaman depan dan
belakang.
5. Ijazah diisi dengan tulisan tangan yang baik, benar, jelas, rapi, dan
bersih dengan menggunakan tinta warna hitam yang tidak mudah
luntur dan tidak mudah terhapus.
6. Sebelum ijazah ditandatangani oleh Kepala Satuan Pendidikan
Penyelenggara Pendidikan Kesetaraan pada Pondok Pesantren
Salafiyah terlebih dahulu diparaf oleh penangungjawab penyelenggara
pendidikan kesetaraan pada Pondok Pesantren Salafiyah.
7. Apabila tidak ada Kepala Pondok Pesantren Salafiyah definitif atau
karena alasan lain yang sah, maka ijazah ditandatangani oleh
Wakil/Kepala Pondok Pesantren Salafiyah melalui menetapan
kewenangan penandatanganan ijasah pada PPS dengan
mengkoordinasikan secara tertulis kepada kemenag kab/kota
setempat.
8. Jika terjadi kesalahan dalam penulisan/pengisian Ijazah, tidak boleh
dicoret, ditimpa, atau di tip-ex, dan harus diganti dengan blangko yang
baru.

1
 9. Ijazah yang salah dalam pengisian/penulisan, disilang dengan tinta
warna hitam pada kedua sudut yang berlawanan, pada halaman depan
dan dikembalikan ke Kantor Wilayah Kementerian Agama Propinsi
dengan membuat berita acara yang ditandatangani oleh Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten/Kota.
Apabila tidak ada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota
definitf, berita acara ditandatangani oleh Kepala Seksi/Kasubag TU
pada Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota.
10. Tanggal, Penandatanganan Ijazah Ula, Wustha dan Ulya disesuaikan
dengan tanggal penetapan.

B. PETUNJUK KHUSUS
1. Penulisan/pengisian ijazah pada halaman depan Pendidikan Kesetaraan
Tingkat Ula, Wustha dan Ulya adalah sebagai berikut :
1) Nomor diisi berturut-turut dengan nomor surat dinas Pondok Pesantren
Salafiyah, kode Pondok Pesantren Asal /Penerbit Ijazah. kode tingkat
program (PK.u untuk Ula, PK.w untuk Wustha, dan PK.uy untuk Ulya),
nomor urut pengeluaran ijazah yang dibuat per tingkat program per
tingkat Ula. Wustha dan Ulya per tahun pelaksanaan ujian, bulan dan
tahun pengeluaran ijazah.

Contoh : 32/PPS.AI/PK.u/001/07/2019 untuk ula.

32/PPS.AI/PK.w/001/07/2019 untuk wustha.
32/PPS.AI/PK.uy/001/07/2019 untuk ulya

Keterangan (contoh) :
32 : Nomor urut surat dinas Pondok Pesantren Salafiyah.
PPS. AI : Kode Pondok Pesantren Asal Santri/Penerbit Ijazah.
PK .u : Kode Program Pendidikan Kesetaraan Tingkat Ula.
PK.w : Kode Program Pendidikan Kesetaraan Tingkat Wustha.
PK.uy : Kode Program Pendidikan Kesetaraan Tingkat Ulya
001 (dst) : Nomor urut pengeluaran ijazah yang dikeluaran per tingkat
Program Ula, Wustha dan Ulya dibedakan), per tingkatan
pada pondok pesantren salafiyah masing-masing.
07 : bulan diterbitkannya ijazah
2019 : tahun diterbitkannya ijazah.

2
 2) Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Pendidikan Kesetaraan
Pondok Pesantren Salafiyah ………. , diisi dengan nama PPS yang
menerbitkan Ijazah/PPS Asal
Contoh : Kepala Pondok Pesantren Salafiyah Al-Ikhlas Magelang
3) Nomor Pokok Sekolah Nasional ………… diisi dengan nomor pokok
sekolah nasional (NPSN), nomor NPSN yang diterbitkan oleh
kemdikbud.
Contoh : 69831530
4) Kabupaten/Kota …………………………, diisi nama Kabupaten/Kota
Pondok Pesantren Salafiyah yang menerbitkan Ijazah
Contoh : Magelang
5) Provinsi …………………, diisi nama Provinsi Pendidikan Kesetaraan
Pondok Pesantren Salafiyah (PPS) yang mengeluarkan ijazah
berkedudukan.
Contoh : Jawa Tengah
6) nama………………….., diisi dengan nama santri/pemegang ijazah
ditulis dengan huruf KAPITAL.
Contoh : CAHYO PRASETYO.
7) tempat dan tanggal lahir……………….., diisi dengan tempat dan tanggal
lahir pemegang ijazah.
Contoh : Pandeglang, 02 Juni 1998.
8) nama orang tua / wali……………, diisi dengan nama orang tua.
Contoh : Moch. Amin
9) nomor induk santri……………………., diisi dengan nomor induk yang
tercatat di pondok asal santri
Contoh : 044.
10) nomor induk siswa nasional ………….., diisi sesuai dengan NISN yang
diterbitkan oleh kemendikbud.
Contoh : 123456
11) nomor peserta ujian kesetaraan ….…………., bagi tingkat Ula diisi
dengan nomor ujian sesuai dengan yang tertera pada kartu ujian USBN.
Contoh : 06-32-02-001-003.
Untuk tingkat Wustha dan Ulya diisi dengan nomor peserta ujian
nasional/UN.
Contoh : 18-02-21-428-215-2

3
12) satuan pendidikan penyelenggara ujian pendidikan kesetaraan
……………………………, diisi dengan nama Pondok Pesantren Salafiyah
penyelenggara USBN .
Contoh : Pondok Pesantren Salafiyah Al-Ikhlas
13) satuan pendidikan penyelenggara ujian
nasional……………………………, diisi dengan nama Pondok
Pesantren/lembaga lain sebagai Penyelenggara Ujian Nasional/UN
(khusus Wustha dan Ulya/lembaga induk bagi yg blm terakreditasi.
Contoh : Pondok Pesantren Salafiyah/Madrasah/Sekolah.
14) nomor pokok sekolah nasional …………….., diisi dengan nomor pokok
sekolah nasional (NPSN) Pondok Pesantren/Pusat Kegiatan Belajar
Masyarakat/lembaga lain sebagai Penyelenggara UN atau USBN.
Contoh : 69831530
15) kabupaten/kota……………….., diisi dengan nama kabupaten/kota
tempat pondok pesantren/Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat/lembaga
lain sebagai penyelenggara ujian berkedudukan.
Contoh : Magelang
16) ………,……………….., diisi dengan tempat, tanggal (2 digit), bulan
(ditulis dengan menggunakan huruf dan tidak boleh disingkat) dan
tahun penandatanganan ijazah sesuai dengan tanggal pengumuman di
sekolah.
Keterangan : tanggal, bulan dan tahun penandatanganan ijazah adalah
sama/lebih sedikit (untuk keseragaman disamakan dengan tanggal
pengeluaran SHUN/SHUSBN) dengan tanggal pengeluaran yang
tercantum pada SHUN/SHUSBN.
Contoh : Magelang, 07 Juni 2019.
17) ……………………………., diisi dengan Nama Pondok Pesantren Salafiyah
yang mengeluarkan Ijazah
Contoh : Kepala Pondok Pesantren Salafiyah Al-Ikhlas
18) .…………………………………….., diisi dengan nama, tanda tangan
beserta Nomor Induk Pegawai Kepala Pondok Pesantren Salafiyah
penerbit ijazah dan dibubuhkan Tanda Tangan beserta Nomor Induk
Pegawai Kepala Satuan bersangkutan
Contoh : Drs. H. Alimuddin, M.Ag.
NIP. 19681207199031001
Dan bagi Kepala yang bestatus Non Pegawai Negeri Sipil, Nomor Induk
Pegawai diisi dengan (-)
Contoh : Drs. H. Burhanudin, M.Si
NIP. –

4
19) Pasfoto adalah pasfoto pemegang ijazah yang terbaru ukuran 3 x 4,
(berwarna atau hitam putih) dibubuhi cap tiga jari yaitu telunjuk, jari
tengah dan jari manis tangan kiri.
20) Stampel PPS yang menerbitkan Ijazah.
Stampel PPS yang menerbitkan Ijazah menyentuh pas foto.

Penulisan/pengisian ijazah pada halaman belakang Ijazah

Pendidikan Kesetaraan Tingkat Ula adalah sebagai berikut :
1) nama………………….., diisi dengan nama santri/pemegang ijazah
menggunakan huruf KAPITAL sesuai yang tercantum dalam halaman
depan Ijazah.
2) tempat dan tanggal lahir..............................., diisi dengan tempat
dan tanggal lahir santri/pemegang ijazah seperti yang tercantum
dalam halaman depan ijazah.
3) nomor induk santri……………………., diisi dengan nomor induk
santri/pemegang ijazah seperti yang tercantum dalam halaman
depan ijazah.
4) nomor induk siswa nasional : .................................................., diisi
dengan NISN yang diterbitkan oleh Kemdikbud.
5) kolom nomor dan mata pelajaran, berisi mata pelajaran umum dan
mata pelajaran program pesantren, seperti :
a) Mata Pelajaran Dirasah Islamiyah, meliputi :
1. Al-Qur’an
2. Hadist
3. Akidah,
4. Akhlak,
5. Fiqih,
6. Tarikh/Sejarah Peradaban Islam
7. Bahasa Arab
b) Mata Pelajaran Umum :
1. Pendidikan kewarganegaraan;
2. Bahasa Indonesia;
3. Matematika
4. Ilmu Pengetahuan alam;
5. Ilmu pengetahuan Sosial;
6. …………………………;
7. …………………………..

5
 6) kolom nilai rata-rata Rapor, diisi dengan rata-rata dari nilai rapor
semester 7 sampai dengan semester 12, pada masing-masing mata
pelajaran.
7) Kolom nilai ujian Pondok Pesantren Salafiyah tiap mata pelajaran.
Khusus mata pelajaran yang diuji dengan ujian tertulis dan praktik,
nilai ujian pondok pesantren dihitung berdasarkan rata-rata nilai
ujian tertulis dan praktik.(ujian satuan pendidikan).
8) Rata-rata nilai yang dimaksud pada point 6 dan point 7, ditulis
dengan menggunakan bilangan bulat dalam rentangan 0-100 tanpa
decimal.
Contoh :
Nilai Sebelum Pembulatan Nilai Sesudah Pembulatan
83, 4 83
83,6 84

9) 6.............., 7................, diisi dengan mata pelajaran pendidikan

keagamaan dan Muatan lokal yang dipelajari di Pondok Pesantren
selain yang telah tercantum pada ijazah (jika tidak ada, harap
dikosongkan).
10) Rata-rata….., diisi dengan nilai rata-rata nilai pendidikan kesetaraan
(Jumlah keseluruhan nilai pendidikan kesetaraan dibagi dengan
jumlah mata pelajaran yang diujikan).
11) .……………,……………….., diisi dengan tempat, tanggal (2 digit),
bulan (ditulis dengan huruf dan tidak noleh disingkat) dan tahun
penandatanganan sesuai dengan tanggal pengumuman di sekolah
seperti yang tercantum dalam halaman depan ijazah.
12) ……………………………., diisi dengan Kepala Pondok Pesantren
Salafiyah Penyelenggara Pendidikan Kesetaraan yang mengeluarkan
Ijazah seperti yang tercantum dalam halaman depan ijazah.
13) .………………………………………….., diisi dengan nama, tanda tangan
beserta Nomor Induk Pegawai dan dibubuhkan Tanda Tangan Kepala
Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren Salafiyah yang
menerbitkan Ijazah seperti yang tercantum dalam halaman depan
ijazah. Dan bagi Kepala yang bertatus Non Pegawai Negeri Sipil,
Nomor Induk Pegawai diisi dengan (-)
14) Stampel Pondok Pesantren Salafiyah yang menerbitkan Ijazah
Stampel PPS yang menerbitkan Ijazah menyentuh pas foto

6
Penulisan/pengisian ijazah pada halaman belakang Ijazah
Pendidikan Kesetaraan Tingkat Wustha adalah sebagai berikut :
1) nama………………….., diisi dengan nama santri/pemegang ijazah
menggunakan huruf KAPITAL yang tercantum dalam halaman depan
Ijazah.
2) tempat dan tanggal lahir..............................., diisi dengan tempat
dan tanggal lahir santri/pemegang ijazah seperti yang tercantum
dalam halaman depan ijazah.
3) nomor induk santri ……………………., diisi dengan nomor induk
santri yang ada di Pondok asal santri..
4) Nomor Induk Santri Nasional (NISN) :
.................................................., diisi dengan nomor yang diterbit
oleh Kemdikbud.
5) Nomor peserta ujian nasional kesetaraan : …………………………..,
diisi dengan nomor peserta ujian nasional sesuai dengan yang
tertera pada kartu tanda ujian nasional kesetaraan (UN).
6) kolom nomor dan mata pelajaran, berisi mata pelajaran umum dan
mata pelajaran program pesantren, seperti:
a) Program Pondok Pesantren Salafiyah, meliputi:
1. Al-Qur’an
2. Hadist
3. Akidah,
4. Akhlak,
5. Fiqih,
6. Tarikh/Sejarah Peradaban Islam
7. Bahasa Arab

b) Mata Pelajaran Umum

1. Pendidikan kewarganegaraan;
2. Bahasa Indonesia;
3. Matematika;
4. Ilmu Pengetahuan Alam;
5. Ilmu pengethauan Sosial
6. Bahasa Inggris;
7. …………………………;
8. ………………………….

7
 7) Kolom nilai rata-rata Rapor derajat kompetensi diisi dengan rata-
rata nilai raport semester 1,2,3,4,5 sampai semester 6, pada masing-
masing mata pelajaran.
8) Kolom nilai ujian Pondok Pesantren Salafiyah tiap mata pelajaran.
Khusus mata pelajaran yang diuji dengan ujian tertulis dan praktik,
nilai ujian pondok pesantren dihitung berdasarkan rata-rata nilai
ujian tertulis dan praktik.(ujian satuan pendidikan).
9) Rata-rata nilai yang dimaksud pada point 6 dan point 7, ditulis
dengan menggunakan bilangan bulat dalam rentangan 0-100 tanpa
decimal.
Contoh :
Nilai Sebelum Pembulatan Nilai Sesudah Pembulatan
83, 4 83
83,6 84

10) 7............., 8................, diisi dengan mata pelajaran pendidikan

keagamaan dan Muatan Lokal yang dipelajari di Pondok Pesantren
selain yang telah tercantum pada ijazah (jika tidak ada, harap
dikosongkan).
11) Rata-rata….., diisi dengan rata-rata nilai pendidikan kesetaraan
(Jumlah keseluruhan nilai pendidikan kesetaraan dibagi dengan
jumlah mata pelajaran yang diujikan).
12) ……………,……………….., diisi dengan tempat, tanggal (2 digit),
bulan (ditulis dengan menggunakan huruf dan tidak boleh disingkat)
dan tahun penandatanganan seperti yang tercantum dalam
halaman depan ijazah
13) ……………………………., diisi dengan tulisan Kepala PPS
Penyelenggara pendidikan kesetaraan yang mengeluarkan Ijazah
seperti yang tercantum dalam halaman depan ijazah
14) .………………………………………….., diisi dengan nama, tanda tangan
beserta Nomor Induk Pegawai dan dibubuhkan Tanda Tangan Kepala
Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren Salafiyah yang
menerbitkan Ijazah seperti yang tercantum dalam halaman depan
ijazah. Dan bagi Kepala yang bertatus Non Pegawai Negeri Sipil,
Nomor Induk Pegawai diisi dengan (-)
15) Stampel PPS yang menerbitkan Ijazah
Stampel PPS yang menerbitkan Ijazah menyentuh pas foto

8
Penulisan/pengisian ijazah pada halaman belakang Ijazah
Pendidikan Kesetaraan Tingkat Ulya adalah sebagai berikut :

1) nama………………….., diisi dengan nama santri/pemegang ijazah

menggunakan huruf KAPITAL yang tercantum dalam halaman depan
Ijazah
2) tempat dan tanggal lahir..............................., diisi dengan tempat
dan tanggal lahir santri/pemegang ijazah seperti yang tercantum
dalam halaman depan ijazah.
3) nomor induk santri ……………………., diisi dengan nomor induk
santri.
4) nomor induk siswa nasional (NISN):
.................................................., diisi dengan nomor yang diterbit
oleh kemdikbud.
5) Nomor peserta ujian nasional kesetaraan: ………………………………,
diisi dengan nomor ujian nasional ketika mengikuti UN.
6) kolom nomor dan mata pelajaran, berisi mata pelajaran umum dan
mata pelajaran program pesantren, seperti
a). Mata Pelajaran Dirosah Islamiyah, meliputi:
1. Al-Qur’an
2. Hadist
3. Akidah,
4. Akhlak,
5. Fiqih,
6. Tarikh/Sejarah Peradaban Islam
7. Bahasa Arab

b). Mata Pelajaran Umum :

 Peminatan Ilmu Pengetahuan Alam
1. Pendidikan kewarganegaraan;
2. Bahasa Indonesia;
3. Matematika;
4. Bahasa Inggris;
5. Fisika;
6. Kimia;
7. Biologi;
8. ……………….
9. ………………

9
  Peminatan Ilmu Pengetahuan IPS
1. Pendidikan kewarganegaraan;
2. Bahasa Indonesia;
3. Matematika;
4. Bahasa Inggris;
5. Ekonomi;
6. Geografi;
7. Sosiologi:
8. ……………..
9. …………….
7) kolom rata-rata nilai derajat kompetensi diisi dengan rata-rata nilai
rapor dari semester 3 sampai dengan semester 6, pada masing-
masing mata pelajaran.
8) Kolom nilai ujian Pondok Pesantren Salafiyah tiap mata pelajaran.
Khusus mata pelajaran yang diuji dengan ujian tertulis dan praktik,
nilai ujian pondok pesantren dihitung berdasarkan rata-rata nilai
ujian tertulis dan praktik.(ujian satuan pendidikan
9) 8............., 9................, diisi dengan mata pelajaran pendidikan
keagamaan dan Muatan Lokal yang dipelajari di Pondok Pesantren
selain yang telah tercantum pada ijazah (jika tidak ada, harap
dikosongkan).
10) Rata-rata….., diisi dengan rata-rata nilai pendidikan kesetaraan
(Jumlah keseluruhan nilai pendidikan kesetaraan dibagi dengan
jumlah mata pelajaran yang diujikan)
11) ……………,………………..,,, diisi dengan tempat, tanggal (2 digit),
bulan (ditulis dengan menggunakan huruf dan tidak boleh disingkat)
dan tahun penandatanganan seperti yang tercantum dalam
halaman depan ijazah.
12) ……………………………., diisi dengan PPS Penyelenggara pendidikan
kesetaraan dari satuan pendidikan bersangkutan yang
mengeluarkan Ijazah seperti yang tercantum dalam halaman depan
ijazah
13) .………………………………………….., diisi dengan nama, tanda tangan
beserta Nomor Induk Pegawai dan dibubuhkan Tanda Tangan Kepala
Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren Salafiyah yang
menerbitkan Ijazah seperti yang tercantum dalam halaman depan
ijazah. Dan bagi Kepala yang bertatus Non Pegawai Negeri Sipil,
Nomor Induk Pegawai diisi dengan (-).

10
14) Stampel PPS yang menerbitkan Ijazah
Stampel PPS yang menerbitkan Ijazah menyentuh pas foto
15) Dalam hal tidak ada Kepala satuan pendidikan penyelenggara
Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren Salafiyah definitif atau
karena alasan lain yang sah, maka ijazah ditandatangani oleh
Wakil/Kepala Pondok Pesantren Salafiyah melalui menetapan
kewenangan penandatanganan ijasah pada PPS dengan
mengkoordinasikan secara tertulis kepada kemenag kab/kota, dan/
kanwil setempat.

An. Direktur Jenderal

Direktur Pendidikan Diniyah
dan Pondok Pesantren

TTD

Ahmad Zayadi

11
Contoh PPS. Terakreditasi

KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
IJAZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PONDOK PESANTREN SALAFIYAH TINGKAT ULA
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

NOMOR : 32/PPS.AI/PK.u/012/07/2019 (1)

Yang betanda tangan di bawah ini, Kepala Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren Salafiyah
Al-Ikhlas Magelang ............................................................................................................. (2).
Nomor Pokok Sekolah Nasional .................. 6983150 ....................................................... (3).
Kabupaten/Kota .................................................................................................. Magelang (4).
Provinsi ............... Jawa Tengah ............. (5) ......................................... menerangkan bahwa :

nama : CAHYO PRASETIO (6)

tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 02 Juni 1998 (7)
nama orang tua/wali : Moch. Amin (8)
Nomor Induk Santri : 044 (9)
Nomor Induk Siswa Nasional : 123456 (10)
nomor peserta ujian nasional kesetaraan : 06-32-02-001-003 (11)
satuan pendidikan penyelenggara
ujian pendidikan kesetaraan : Pondok Pesantren Salafiyah Al-Ikhlas (12)
Nomor Pokok Sekolah Nasional : 6983150 (13)
Kabupaten/kota : Magelang (14)

LULUS
dari Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren Salafiyah Tingkat Ula setelah memenuhi
seluruh kreteria sesuai dengan perundang-undangan. Ijazah ini setara dengan ijazah Sekolah
Dasar/Madrasah Ibtidaiyah.

(15) Magelang, 02 Juni 2019

Kepala Pondok Pesantren Salafiyah,
Al- Ikhlas (16)

(18) Stempel (19)

Drs. H. Burhanudin, M.Si (17)

NIP. -

12
 DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PONDOK PESANTREN SALAFIYAH TINGKAT ULA
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Nama : ………………………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
Nomor Induk Santri : ………………………………………………………………………
Nomor Induk Siswa Nasional : ………………………………………………………………………

Nilai Ujian Pondok

No. Mata Pelajaran Nilai Rata- rata Rapor
Pesantren Salafiyah
A. Mata Pelajaran Dirosah Islamiyah
1. Al-Qur'an
2. Al- Hadist
3. Akidah
4. Akhlak
5. Fiqih
6. Tarikh/Sejarah Peradaban Islam
7. Bahasa Arab

B. Mata Pelajaran Umum

1. Pendidikan Kewarganegaraan
2. Bahasa Indonesia
3. Matematika
4. Ilmu Pengetahuan Alam
5. Ilmu Pengetahuan Sosial
6. ……………………………………………………
7. ……………………………………………………
Rata - Rata

………………………...., ………...……….……… 2019

……………………………………………………………………

………………………………………………………………….
NIP. …………………………………………………………..

Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Nomor : 1506 tanggal 15 Maret 2019

13
Contoh : draft blm terakreditasi

KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
IJAZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PONDOK PESANTREN SALAFIYAH TINGKAT ULA
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

NOMOR: 32/PPS.AI/PK.u/012/07/2019 (1)

Yang betanda tangan di bawah ini, Kepala Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren Salafiyah
Al-Ikhlas Magelang ............................................................................................................. (2).
Nomor Pokok Sekolah Nasional .................. 6983150 ....................................................... (3).
Kabupaten/Kota .................................................................................................. Magelang (4).
Provinsi ............... Jawa Tengah ............. (5) ......................................... menerangkan bahwa :

nama : CAHYO PRASETIO (6)

tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 02 Juni 1998 (7)
nama orang tua/wali : Moch. Amin (8)
Nomor Induk Santri : 044 (9)
Nomor Induk Siswa Nasional : 123456 (10)
nomor peserta ujian nasional kesetaraan : 06-32-02-001-003 (11)
satuan pendidikan penyelenggara
ujian pendidikan kesetaraan : Pondok Pesantren Salafiyah Al-Ikhlas (12)
Nomor Pokok Sekolah Nasional : 6983150 (13)
Kabupaten/kota : Magelang (14)

LULUS

dari Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren Salafiyah Tingkat Ula setelah memenuhi seluruh
kreteria sesuai dengan perundang-undangan. Ijazah ini setara dengan ijazah Sekolah
Dasar/Madrasah Ibtidaiyah.

(15) Magelang, 07 Juni 2019

Kepala Pondok Pesantren Salafiyah,
Al- Ikhlas (16)

(18) Stempel (19)

Drs. H. Burhanudin, M.Si (17)

NIP. –

14
 DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PONDOK PESANTREN SALAFIYAH TINGKAT ULA
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Nama : ………………………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
Nomor Induk Santri : ………………………………………………………………………
Nomor Induk Siswa Nasional : ………………………………………………………………………

Nilai Ujian Pondok

No. Mata Pelajaran Nilai Rata- rata Rapor
Pesantren Salafiyah
A. Mata Pelajaran Dirosah Islamiyah
1. Al-Qur'an
2. Al- Hadist
3. Akidah
4. Akhlak
5. Fiqih
6. Tarikh/Sejarah Peradaban Islam
7. Bahasa Arab

B. Mata Pelajaran Umum

1. Pendidikan Kewarganegaraan
2. Bahasa Indonesia
3. Matematika
4. Ilmu Pengetahuan Alam
5. Ilmu Pengetahuan Sosial
6. ……………………………………………………
7. ……………………………………………………
Rata - Rata

………………………...., ………...……….……… 2019

……………………………………………………………………

………………………………………………………………….
NIP. …………………………………………………………..

Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Nomor : 1506 tanggal 15 Maret 2019

15
Contoh :

KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
IJAZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PONDOK PESANTREN SALAFIYAH TINGKAT WUSTHA
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

NOMOR : 32/PPS.AI/PK.w/012/07/2019 (1)

Yang betanda tangan di bawah ini, Kepala Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren Salafiyah
Al-Ikhlas Magelang ............................................................................................................. (2).
Nomor Pokok Sekolah Nasional .................. 6983150 ....................................................... (3).
Kabupaten/Kota .................................................................................................. Magelang (4).
Provinsi ............... Jawa Tengah ............. (5) ......................................... menerangkan bahwa :

nama : CAHYO PRASETIO (6)

tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 02 Juni 1998 (7)
nama orang tua/wali : Moch. Amin (8)
Nomor Induk Santri : 044 (9)
Nomor Induk Siswa Nasional : 123456 (10)
nomor peserta ujian nasional kesetaraan : 06-32-02-001-003 (11)
satuan pendidikan penyelenggara
ujian pendidikan kesetaraan : Pondok Pesantren Salafiyah Al-Ikhlas (12)
Nomor Pokok Sekolah Nasional : 6983150 (13)
Kabupaten/kota : Magelang (14)

LULUS
dari Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren Salafiyah Tingkat Wustha setelah memenuhi
seluruh kreteria sesuai dengan perundang-undangan. Ijazah ini setara dengan ijazah Sekolah
Menengah Pertama /Madrasah Tsanawiyah.

Magelang, 07 Juni 2019 (16)

Kepala Pondok Pesantren Salafiyah,
Al- Ikhlas (17)

(19) Stempel (20)

Drs. H. Burhanudin, M.Si (18)

NIP. 1967 …………….. (jika PNS)
NIP. – (jika Non PNS)

16
 DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PONDOK PESANTREN SALAFIYAH TINGKAT WUSTHA
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Nama …………………………………………………………………..
:
Tempat dan Tanggal Lahir …………………………………………………………………..
:
Nomor Induk Santri …………………………………………………………………..
:
Nomor Induk Siswa Nasional …………………………………………………………………..
:
Nomor Peserta Ujian Nasional Kesetaraan …………………………………………………………………..
:

Nilai Rata-rata Nilai Ujian Pondok

No. Mata Pelajaran
Rapor Pesantren Salafiyah
A. Mata Pelajaran Dirosah Islamiyah
1. Al-Qur'an
2. Al- Hadist
3. Akidah
4. Akhlak
5. Fiqih
6. Tarikh/Sejarah Peradaban Islam
7. Bahasa Arab

B. Mata Pelajaran Umum

1. Pendidikan Kewarganegaraan
2. Bahasa Indonesia
3. Matematika
4. Ilmu Pengetahuan Alam
5. Ilmu Pengetahuan Sosial
6. Bahasa Inggris
7. ……………………………………………………..
8. ……………………………………………………..
Rata - Rata

…………………...., ……….....……….…2019
………………………………………………………

…………………………………………………………
NIP. …………………………………………………

Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Nomor : 1506 tanggal 15 Maret 2019

17
Contoh :
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
IJAZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PONDOK PESANTREN SALAFIYAH TINGKAT ULYA
PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

NOMOR : 32/PPS.AI/PK.uy/012/07/2019 (1)

Yang betanda tangan di bawah ini, Kepala Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren Salafiyah
Al-Ikhlas Magelang ............................................................................................................. (2).
Nomor Pokok Sekolah Nasional .................. 6983150 ....................................................... (3).
Kabupaten/Kota .................................................................................................. Magelang (4).
Provinsi ............... Jawa Tengah ............. (5) ......................................... menerangkan bahwa :

nama : CAHYO PRASETIO (6)

tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 02 Juni 1998 (7)
nama orang tua/wali : Moch. Amin (8)
Nomor Induk Santri : 044 (9)
Nomor Induk Siswa Nasional : 123456 (10)
nomor peserta ujian nasional kesetaraan : 06-32-02-001-003 (11)
satuan pendidikan penyelenggara
ujian pendidikan kesetaraan : Pondok Pesantren Salafiyah Al-Ikhlas (12)
Nomor Pokok Sekolah Nasional : 6983150 (13)
Kabupaten/kota : Magelang (14)

LULUS
dari Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren Salafiyah Tingkat Wustha setelah memenuhi
seluruh kreteria sesuai dengan perundang-undangan. Ijazah ini setara dengan ijazah Sekolah
Menengah Pertama /Madrasah Tsanawiyah.
Magelang, 07 Juni 2019 (16)
Kepala Pondok Pesantren Salafiyah,
Al- Ikhlas (17)

(19) Stempel (20)

Drs. H. Burhanudin, M.Si (18)

NIP. 1967 …………….. (jikaPNS)
NIP. – (jika Non PNS)

18
 DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PONDOK PESANTREN SALAFIYAH TINGKAT ULYA
PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Nama : ………………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Nomor Induk Santri : ………………………………………………………………
Nomor Induk Siswa Nasional : ………………………………………………………………
Nomor peserta ujian nasional kesetaraan : ………………………………………………………………

Nilai Ujian Pondok

No. Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Rapor
Pesantren Salafiyah
A. Mata Pelajaran Dirosah Islamiyah
1. Al-Qur'an
2. Al- Hadist
3. Akidah
4. Akhlak
5. Fiqih
6. Tarikh/Sejarah Peradaban Islam
7. Bahasa Arab

B. Mata Pelajaran Umum

1. Pendidikan Kewarganegaraan
2. Bahasa Indonesia
3. Matematika
4. Bahasa Inggris
5. Fisika
6. Kimia
7. Biologi
8. ……………………………………………………
9. ……………………………………………………
Rata - Rata

………………...., ……., ……….…………… 2019

…………………………………………………………..

……………………………………………………………
NIP. …………………………………………………….

Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Nomor : 1506 tanggal 15 Maret 2019

19
 DAFTAR NILAI
PONDOK PESANTREN SALAFIYAH TINGKAT ULYA
PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Nama : ……………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Nomor Induk Santri : ……………………………………………………………
Nomor Induk Siswa Nasional : ……………………………………………………………
Nomor peserta ujian nasional kesetaraan : ……………………………………………………………

Nilai Rata- rata Nilai Ujian Pondok

No. Mata Pelajaran
Rapor Pesantren Salafiyah

A. Mata Pelajaran Dirosah Islamiyah

1. Al-Qur'an
2. Al- Hadist
3. Akidah
4. Akhlak
5. Fiqih
6. Tarikh/Sejarah Peradaban Islam
7. Bahasa Arab

B. Mata Pelajaran Umum

1. Pendidikan Kewarganegaraan
2. Bahasa Indonesia
3. Matematika
4. Bahasa Inggris
5. Ekonomi
6. Geografi
7. Sosiologi
8 ……………………………………………………
9. ……………………………………………………
Rata - Rata

………………………...., ……….....……….… 2019

………………………………………………………………

………………………………………………………………
NIP. ………………………………………………………

Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Nomor : 1506 tanggal 15 Maret 2019

20