KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI JAWA TIMUR
Jalan Raya Bandara Juanda Nomor 26 Sidoarjo 61253
Telepon (031) 8686014; PTSP Center 08113018113
Website: www.jatim.kemenag.go.id; E-mail: kanwiljatim@kemenag.go.id

Nomor : B- 3747 /Kw.13.3.3/PP.00.7/06/2022 23 Juni 2022

Sifat : Segera
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Penyampaian Petunjuk Teknis Penulisan Ijazah PKPPS Tahun 2022

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota se Jawa Timur

Menindaklanjuti Surat Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama

Republik Indonesia Nomor: 627.1/DJ.I/Dt.I.V/HM.01/03/2022 Tanggal 21 Maret 2022
tentang hal sebagaimana pokok surat. Maka mohon bantuan Saudara menyampaikan
kepada Lembaga PKPPS di Lingkunagan Kerja masing-masing untuk diikuti dan
dijadikan sebagai pedoman.

Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik disampaikan terima kasih.

a.n. Kepala Kantor Wilayah

Kepala Bidang PD. Pontren,

Mohammad As’adul Anam

Tembusan
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. Untuk memastikan keasliannya,
silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tte.kemenag.go.id atau kunjungi halaman https://tte.kemenag.go.id/
Token : LTBxFx
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jalan Lapangan Banteng Barat Nomor 3-4 Jakarta 10710
Telepon (021) 3811244-3811642-3811658-3811679-3811779-3812216
Faksimile (021) 3503466 Situs www.kemenag.go.id

Nomor : B-627.1/DJ.I/Dt.I.V/HM.01/03/2022 21 Maret 2022

Sifat : Penting
Lampiran : 13 Lembar
Perihal : Petunjuk Teknis Penulisan/Pengisian Ijazah
Pendidikan Kesetaraan pada Pondok Pesantren Salafiyah
Tingkat Ula, Wustha dan Ulya Tahun 2022

Yth.
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Up. Kepala Bidang Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren/Pendidikan
Agama dan Keagamaan Islam/Pendidikan Islam
Seluruh Provinsi

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sebagai tindak lanjut Peraturan Pemerintah Nomor 13 tahun 2015 tentang

Perubahan kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 Tentang
Standar Nasional Pendidikan dan Peraturan Menteri Pendidikan dan
Permendikbud nomor 43 Tahun 2019 tentang Penyelenggaraaan Ujian yang di
selenggarakan satuan Pendidikan dan Ujian Nasional sebagaimana dimaksud
pada pasal 6, maka telah dikeluarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal
Pendidikan Islam Nomor 691 tanggal 4 Februari Tahun 2022 tentang Petunjuk
Teknis Penerbitan Ijazah Pendidikan Kesetaraan Tingkat Ula, Wustha, Ulya
pada Pondok Pesantren Salafiyah.
Sehubungan dengan hal itu, dengan ini kami sampaikan Petunjuk Teknis
Penulisan/Pengisian Ijazah pendidikan Kesetaraan Tingkat Ula, Wustha dan
Ulya Pada Pondok Pesantren Salafiyah.
Demikian agar dipedomani untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Wassalam,

a.n. Direktur Jenderal

Direktur Pendidikan Diniyah
dan Pondok Pesantren

Ttd

Waryono

Tembusan :
Direktur Jenderal Pendidikan Islam.
 PETUNJUK TEKNIS PENULISAN/PENGISIAN IJAZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN TINGKAT ULA, WUSTHA DAN ULYA
PADA PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
TAHUN 2022

A. PETUNJUK UMUM
1. Ijazah adalah sertifikat pengakuan atas prestasi belajar dan kelulusan
dari suatu jenjang pendidikan formal atau pendidikan nonformal.
2. Ijazah diadakan/dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
dan didistribusikan ke Kantor Wilayah Kementerian Agama yang
selanjutnya ke Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota dan ke
masing-masing satuan pendidikan.
3. Ijazah Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren Salafiyah diterbitkan
oleh Satuan Pendidikan bersangkutan.
4. Ijazah berbentuk lembaran yang terdiri dari halaman depan dan
belakang.
5. Ijazah Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren Salafiyah diisi oleh
Satuan Pendidikan.
6. Ijazah Satuan Pendidikan ditanda tangani oleh Kepala Pendidikan
Kesetaraan Pondok Pesantren Salafiyah yang menerbitkan Ijazah.
7. Apabila tidak ada Kepala Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren
Salafiyah definitif atau karena alasan lain yang sah, maka ijazah
ditandatangani oleh Pimpinan Pondok Pesantren Salafiyah melalui
penetapan kewenangan penandatanganan Ijazah pada PPS dengan
mengkoordinasikan secara tertulis Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab/Kota setempat.
8. Pengisian Ijazah menggunakan tulisan tangan yang baik, benar, jelas,
rapi dan bersih dengan menggunakan tinta warna hitam yang tidak
mudah luntur dan tidak mudah terhapus.
9. Ijazah yang salah dalam pengisian/penulisan, disilang dengan tinta
warna hitam pada kedua sudut yang berlawanan, pada halaman depan
dan dikembalikan ke Kantor Wilayah Kementerian Agama dengan
membuat berita acara yang ditandatangani oleh Kepala Kantor
Kementerian Agama Kab/Kota. Apabila tidak ada Kepala Kantor
Kementerian Agama definitif, berita acara ditandatangani oleh Kepala
Seksi PD Pontren/Pakis/Tos/Kasubag TU pada Kantor Kementerian
Agama Kabupaten/Kota.

1
10. Jika terdapat Ijazah rusak dan atau terjadi kesalahan dalam
penulisan/pengisian Ijazah, tidak boleh dicoret, ditimpa atau di tip-ex
dan harus diganti dengan blangko yang baru selambat lambat satu bulan
dari diterimanya Blangko Ijazah oleh lembaga.
11. Jika terjadi kekurangan/kelebihan Blangko Ijazah lembaga melaporkan
kepada Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota dengan
melampirkan Salinan berita acara serah terima blangko Ijazah.
12. Tanggal kelulusan tingkat satuan pendidikan ditetapkan secara nasional
sebagi berikut :
a. Kelulusan Tingkat Ulya ditetapkan tanggal 22 April 2022;
b. Kelulusan Tingkat Wustha ditetapkan tanggal 10 Juni 2022;
c. Kelulusan Tingkat Ula ditetapkan tanggal 24 Juni 2022;
13. Kelulusan dituangkan melalui surat keterangan lulus dan ditanda
tangani oleh kepala satuan pendidikan.
14. Surat keterangan lulus sebagaimana dimaksud sekurang-kurangnya
mencantumkan rata-rata nilai ujian sekolah/rata-rata nilai ujian
pendidikan kesetaraan.
15. Tanggal penerbitan Ijazah paling cepat satu hari setelah tanggal
pengumuman kelulusan dan paling lambat 31 Juli 2022
16. Satuan Pendidikan wajib menyerahkan nilai akhir peserta didik tingkat
akhir kepada Kantor Kementerian Agama yang selanjutnya diserahkan
ke Kantor Wilayah Kementerian Agama dalam bentuk rekapitulasi nilai
akhir masing-masing PPS sebelum pendistribusian Ijazah dilakukan.
17. Pendistribusian ijazah dilakukan oleh Kantor Wilayah Kementerian
Agama sesuai peserta didik yang sudah terdaftar pada Verval data EMIS
dan tertuang pada lampiran Daftar Nominatif Tetap (DNT) Peserta Ujian
Sekolah(US) yang disahkan oleh Kanwil Provinsi tahun ajaran
2021/2022.
18. Satuan Pendidikan, Kementerian Agama Kabupaten/Kota/Provinsi tidak
diperkenankan untuk menahan atau tidak memberikan ijazah kepada
pemilik ijazah yang sah dengan alasan apapun.
19. Santri pemilik ijazah tingkat Ula, Wustha dan Ulya yang sudah pindah
domisili, dapat mengambil ijazah ke satuan pendidikan yang
menerbitkan.

2
 20. Sisa blangko ijazah tingkat Ula, Wustha dan Ulya yang terdapat di
Kementerian Agama provinsi segera di kembalikan ke Direktorat
Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren setelah 6 bulan dari pengisian
ijazah, dengan dibuatkan berita acara serah terima yang di tanda tangani
oleh Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama.
21. Penerbitan Surat Keterangan Lulus dari satuan pendidikan, dapat
diterbitkan dalam keadaan tertentu sebelum tanggal diterbitkannya
ijazah.

B. PETUNJUK KHUSUS
1. Penulisan/pengisian ijazah pada halaman depan Pendidikan
Kesetaraan pada Pondok Pesantren Salafiyah tingkat Ula, Wustha
dan Ulya adalah sebagai berikut :
1) Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Pendidikan Kesetaraan
Pondok Pesantren Salafiyah ………. , diisi dengan nama PPS yang
menerbitkan Ijazah/PPS asal santri.
Contoh : Syairullah
2) Nomor Pokok Sekolah Nasional yang menerbitkan ijazah, …………
diisi dengan nomor pokok sekolah nasional (NPSN), nomor NPSN
yang diterbitkan oleh Kemendikbud.
Contoh : 69937128
3) Kabupaten/Kota …………………………, diisi nama Kabupaten/Kota
Pondok Pesantren Salafiyah yang menerbitkan Ijazah
Contoh : Kabupaten/kota Bekasi
4) Provinsi …………………, diisi nama Provinsi Pendidikan Kesetaraan
pada Pondok Pesantren Salafiyah yang mengeluarkan ijazah
berkedudukan.
Contoh : Jawa Barat
5) Nama ………………….., diisi dengan nama santri/pemegang ijazah
ditulis dengan huruf KAPITAL. Nama harus sama dengan yang
tercantum pada Akte Kelahiran/Dokumen kelahiran yang sah.
Contoh : ADELIA MULIAWATI.
6) Tempat dan tanggal lahir ……………….., diisi dengan tempat dan
tanggal lahir pemegang ijazah. Tempat dan tanggal lahir harus sama
dengan yang tercantum pada akte kelahiran atau Ijazah Jenjang
sebelumnya.
Contoh : Majalengka, 29 Maret 2022

3
7) Nama orang tua/wali ……………, diisi dengan nama orang tua pemilik
ijazah. Merujuk kepada kartu Keluarga/KK atau Akte Kelahiran atau
Ijazah Jenjang sebelumnya.
Contoh : Henki.
8) Nomor Induk Santri ……………………., diisi dengan nomor induk
santri pemilik Ijazah pada Pondok Pesantren Salafiyah yang
bersangkutan seperti tercantum pada buku induk.
Contoh : 510332160202280220
Nomor Induk Siswa Nasional………….., diisi sesuai dengan NISN
pemilik ijazah yang diterbitkan oleh kemendikbud.
Contoh : 0011700124
9) Nomor Peserta Ujian Sekolah (US) …………., diisi sesuai dengan
nomor peserta ujian sekolah ketika mengikuti ujian sekolah (US)
yang diterbitkan oleh masing-masing PPS.
Contoh Nomor Peserta Ujian :
Ula : U - 22 - 35 - 26 - 69951633 - 002 - 8
Wustha : W - 22 - 35 - 26 - 69951633 - 002 - 8
Ulya : Uy- 22 - 35 - 26 – 69951633 - 002 – 8

Keterangan :
U/W/Uy Adalah Kode Untuk Jenjang Ula, Wustha Atau Ulya
22 adalah Kode Tahun
35 adalah Kode Provinsi
26 adalah Kode Kab/Kota
69951633 adalah Kode Lembaga (diisi mengunakan nomor NPSN)
002 adalah nomor urut peserta
8 adalah nomor Unik
10) Diisi dengan nomenklatur kabupaten/kota (tanpa mencoret) merujuk
pada Peraturan menteri Dalam Negeri Nomor 72 tahun 2019 tentang
perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 137 tahun
2017 tentang kode dan Wilayah Adminitrasi Pemerintahan.
Contoh : Kabupaten Bekasi atau Kota Bekasi

4
 11) ……..… , ……………….., diisi dengan tanggal penerbitan ijazah,
dengan tanggal dan bulan dengan menggunakan huruf tidak boleh
disingkat).

No. Jenjang/Tingkat Tanggal

1. Ulya 22 April 2022
2. Wustha 10 Juni 2022
3. Ula 24 Juni 2022

13).…………………………………….., diisi dengan nama dan ditandatangani

Kepala Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren Salafiyah penerbit
ijazah serta dibubuhi stampel Satuan Pendidikan bersangkutan.

Contoh : Hadi Wahyu Kriswanto, S.Pd

14) Ditempelkan pas foto santri yang terbaru ukuran 3 cm x 4 cm hitam

putih atau berwarna, dibubuhi cap jari pemilik ijazah serta stempel
menyentuh pas foto.

2. Penulisan/pengisian ijazah pada halaman belakang Ijazah

Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren Salafiyah tingkat Ula
adalah sebagai berikut :
1) Nama ………………….., diisi dengan nama santri/pemegang ijazah
menggunakan huruf KAPITAL sesuai yang tercantum dalam halaman
depan Ijazah.
2) Tempat dan tanggal lahir ..............................., diisi dengan tempat
dan tanggal lahir santri/pemegang ijazah seperti yang tercantum
dalam halaman depan ijazah.
3) Nomor Induk Santri ……………………., diisi dengan nomor induk
santri/pemegang ijazah seperti yang tercantum dalam halaman
depan ijazah.
4) Nomor Induk Siswa Nasional ................................................., diisi
sesuai dengan NISN yang diterbitkan oleh Kemdikbud.
5) Nomor Peserta Ujian Sekolah (US) …………., diisi sesuai dengan
nomor peserta ujian seperti yang tercantum dalam halaman depan
ijazah.

5
6) Kolom nomor dan mata pelajaran, berisi mata pelajaran pesantren
dan mata pelajaran umum, seperti :
a) Mata Pelajaran Dirasah Islamiyah, meliputi :
1. Al-Qur’an
2. Hadist
3. Akidah,
4. Akhlak,
5. Fiqih,
6. Tarikh/Sejarah Peradaban Islam
7. Bahasa Arab
8. ……………………………..(nama mata pelajaran khas PKPPS)
9. ……………………………..(nama mata pelajaran khas PKPPS)
10. ……………………………..(nama mata pelajaran khas PKPPS)

b) Mata Pelajaran Umum :

1. PPKn;
2. Bahasa Indonesia;
3. Matematika
4. Ilmu Pengetahuan alam;
5. Ilmu pengetahuan Sosial;
6. ………………………… (nama mata Pelajaran Mulok)
7. ………………………….(nama mata Pelajaran Mulok)
8. ………………………….(nama mata Pelajaran Mulok)

7) Kolom dengan nilai akhir Pondok Pesantren Salafiyah, diisi dengan

ketentuan sebagai berikut :
a) Kombinasi hasil pembagian antara rata-rata nilai rapor 6 semester
terakhir (tingkat Ula: kelas 4-6, tingkat Wustha: kelas 7-9, dan
tingkat Ulya: kelas 10-12) dan nilai Ujian Sekolah dalam bentuk
tes tulis, portofolio, penugasan dan/atau bentuk kegiatan lainnya
yang ditetapkan oleh satuan pendidikan.
b) Bagi Pondok Pesantren Salafiyah yang tidak melaksanakan Ujian
Sekolah untuk Pendidikan Kesetaraan karena pandemic covid-19,
maka nilai akhir Pondok Pesantren Salafiyah diperoleh dari
kombinasi rata-rata nilai rapor 6 (enam) semester terakhir dan
nilai ujian semester genap pada akhir tahun pelajaran sebagai
nilai tambahan kelulusan.

6
 c) Bobot nilai rapor dan hasil ujian sekolah ditetapkan oleh masing-
masing satuan pendidikan.
d) Nilai pada kolom 4 ditulis dengan menggunakan bilangan bulat
dalam rentang 0-100 (tanpa desimal).

Contoh : Pembulatan untuk bagian d)

Mata Pelajaran Nilai Sebelum Nilai Sesudah
Pembulatan Pembulatan
Bahasa
83,47 83
Indonesia
Matematika 83,53 84
Bahasa Inggris 85,17 85
dst ….

8) 8, 9, 10 pada mata pelajaran Dirasah Islamiyah diisi dengan Muatan

Lokal Kepesantrenan dan 6,7,8 pada mata pelajaran umum diisi
dengan Muatan lokal yang dipelajari di Pondok Pesantren selain yang
telah tercantum pada ijazah (jika tidak ada, harap dikosongkan).
9) Rata-rata….., diisi dengan nilai rata-rata nilai Akhir Pondok
Pesantren Salafiyah yang ditulis dengan bilangan desimal (sampai
dengan dua angka di belakang koma).
Contoh :

Mata Pelajaran Nilai Akhir

Bahasa Indonesia 83
Matematika 84
Bahasa Inggris 85
Dst ….
Rata-rata 83,67

10) ……………….., diisi dengan nama kabupaten/kota tempat penerbitan

ijazah diterbitkan.
Contoh : Kota Malang, ……….
11) …………., diisi dengan tanggal penerbitan ijazah dengan tanggal (2
digit), bulan dengan menggunakan huruf (ditulis dengan huruf dan
tidak boleh disingkat) dan tahun penandatanganan sesuai dengan
tanggal pengumuman di sekolah seperti yang tercantum dalam
halaman depan ijazah.

7
 Contoh : 05 Juni 2022
……..… , ……………….., diisi dengan tanggal penerbitan ijazah,
dengan tanggal dan bulan dengan menggunakan huruf tidak boleh
disingkat).

No. Jenjang/Tingkat Tanggal

1. Ulya 22 April 2022
2. Wustha 10 Juni 2022
3. Ula 24 Juni 2022

12) ……………………………., diisi dengan Kepala Pendidikan Kesetaraan

Pondok Pesantren Salafiyah, Penyelenggara Pendidikan Kesetaraan
yang mengeluarkan Ijazah seperti yang tercantum dalam halaman
depan ijazah.
13) .………………………………………….., diisi dengan nama, tanda tangan
beserta Nomor Induk Pegawai dan dibubuhkan Tanda Tangan Kepala
Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren Salafiyah yang
menerbitkan Ijazah seperti yang tercantum dalam halaman depan
ijazah. Dan bagi Kepala yang bertatus Non Pegawai Negeri Sipil,
Nomor Induk Pegawai diisi dengan (-).
14) Tandatangan dan stampel PPS yang menerbitkan Ijazah. Berisi
stempel satuan pendidikan dari satuan pendidikan
bersangkutan/PPS yang menerbitkan Ijazah.

3. Penulisan/pengisian ijazah pada halaman belakang Ijazah

Pendidikan Kesetaraan pada Pondok Pesantren Salafiyah Tingkat
Wustha adalah sebagai berikut :
1) Nama ………………….., diisi dengan nama santri/pemegang ijazah
menggunakan huruf KAPITAL sesuai yang tercantum dalam halaman
depan Ijazah.
2) Tempat dan tanggal lahir ..............................., diisi dengan tempat dan
tanggal lahir santri/pemegang ijazah seperti yang tercantum dalam
halaman depan ijazah.
3) Nomor Induk Santri ……………………., diisi dengan nomor induk
santri/pemegang ijazah seperti yang tercantum dalam halaman depan
ijazah.
4) Nomor Induk Siswa Nasional .................................................., diisi
sesuai dengan NISN yang diterbitkan oleh Kemdikbud.

8
5) Nomor Peserta Ujian Sekolah (US) …………., diisi sesuai dengan nomor
peserta ujian sekolah ketika mengikuti US sama dengan yang diisi
pada halaman depan belangko ijazah.
6) Kolom nomor dan mata pelajaran, berisi mata pelajaran umum dan
mata pelajaran program pesantren, seperti :
a) Program Pondok Pesantren Salafiyah, meliputi :
1. Al-Qur’an
2. Hadist
3. Akidah,
4. Akhlak,
5. Fiqih,
6. Tarikh/Sejarah Peradaban Islam
7. Bahasa Arab
8. ……………………………..(nama mata pelajaran khas PKPPS)
9. ……………………………..(nama mata pelajaran khas PKPPS)
10. ……………………………..(nama mata pelajaran khas PKPPS)

b) Mata Pelajaran Umum

1. Pendidikan kewarganegaraan;
2. Bahasa Indonesia;
3. Matematika;
4. Ilmu Pengetahuan Alam;
5. Ilmu pengethauan Sosial
6. Bahasa Inggris;
7. ………………………… (nama mata Pelajaran Mulok);
8. ………………………….(nama mata Pelajaran Mulok);
9. ………………………….(nama mata Pelajaran Mulok).

7) Kolom dengan Nilai akhir Pondok Pesantren Salafiyah, diisi dengan

ketentuan sebagai berikut :
a) Kombinasi hasil pembagian antara rata-rata nilai rapor 6 semester
terakhir (tingkat Ula: kelas 4-6, tingkat Wustha: kelas 7-9, dan
tingkat Ulya: kelas 10-12) dan nilai Ujian Sekolah dalam bentuk tes
tulis, portofolio, penugasan dan/atau bentuk kegiatan lainnya yang
ditetapkan oleh satuan pendidikan.

9
 b) Bagi Pondok Pesantren Salafiyah yang tidak melaksanakan Ujian
Sekolah untuk Pendidikan Kesetaraan karena pandemi covid-19,
maka nilai akhir Pondok Pesantren Salafiyah diperoleh dari
kombinasi rata-rata nilai rapor 5 semester terakhir dan nilai ujian
semester genap pada akhir tahun pelajaran.
c) Bobot nilai rapor dan hasil ujian pendidikan kesetaraan ditetapkan
oleh masing-masing satuan pendidikan.
d) Nilai pada kolom 4 ditulis dengan menggunakan bilangan bulat
dalam rentang 0-100 (tanpa desimal).
Contoh : Pembulatan untuk bagian d)

Mata Pelajaran Nilai Sebelum Nilai Sesudah

Pembulatan Pembulatan
Bahasa Indonesia 83,47 83
Matematika 83,53 84
Bahasa Inggris 85,17 85
Dst ….

8) 8, 9 pada mata pelajaran Dirasah Islamiyah diisi dengan Muatan

Lokal Kepesantrenan dan 7,8 pada mata pelajaran umum diisi
dengan Muatan lokal yang dipelajari di Pondok Pesantren selain yang
telah tercantum pada ijazah (jika tidak ada, harap dikosongkan).
9) Rata-rata ….., diisi dengan nilai rata-rata nilai Ujian Pendidikan
Kesetaraan yang ditulis dengan bilangan desimal (sampai dengan dua
angka di belakang koma).
Contoh :
Mata Pelajaran Nilai Ujian Sekolah
Bahasa Indonesia 83
Matematika 84
Bahasa Inggris 85
Dst ….
Rata-rata 83,67

10) ……………….,diisi dengan nama kabupaten/kota tempat penerbitan

ijazah diterbitkan.
Contoh : Kota Malang, ……….

10
 11. …………., diisi dengan tanggal penerbitan ijazah dengan tanggal
(2 digit), bulan dengan menggunakan huruf (ditulis dengan huruf dan
tidak boleh disingkat) dan tahun penandatanganan paling cepat satu
hari setelah tanggal pengumuman kelulusan dan paling lambat 31
Juli 2022
12) ……………………………., diisi dengan nama Kepala Satuan
Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren Salafiyah yang
menerbitkan Ijazah seperti yang tercantum dalam halaman depan
ijazah.
13) Tandatangan Kepala dan stampel PKPPS yang menerbitkan Ijazah.

4. Penulisan/pengisian ijazah pada halaman belakang Ijazah

Pendidikan pada Pondok Pesantren Salafiyah Kesetaraan Tingkat
Ulya adalah sebagai berikut :
1) Nama ………………….., diisi dengan nama santri/pemegang ijazah
menggunakan huruf KAPITAL sesuai yang tercantum dalam halaman
depan Ijazah.
2) Tempat dan tanggal lahir ..............................., diisi dengan tempat dan
tanggal lahir santri/pemegang ijazah seperti yang tercantum dalam
halaman depan ijazah.
3) Nomor Induk Santri …………………….,diisi dengan nomor induk
santri/pemegang ijazah seperti yang tercantum dalam halaman depan
ijazah.
4) Nomor Induk Siswa Nasional .................................................., diisi
sesuai dengan NISN yang diterbitkan oleh Kemdikbud.
5) Nomor Peserta Ujian Sekolah (US) …………., diisi sesuai dengan nomor
peserta ujian sekolah ketika mengikuti US sama dengan yang diisi
pada halaman depan belangko ijazah.
6) kolom nomor dan mata pelajaran, berisi mata pelajaran umum dan
mata pelajaran program pesantren, seperti :
a). Mata Pelajaran Dirasah Islamiyah, meliputi :
1. Al-Qur’an
2. Hadist
3. Akidah,
4. Akhlak,
5. Fiqih,
6. Tarikh/Sejarah Peradaban Islam
7. Bahasa Arab

11
 8. ……………………………..(nama mata pelajaran khas PKPPS)
9. ……………………………..(nama mata pelajaran khas PKPPS)
10. ……………………………..(nama mata pelajaran khas PKPPS)
b) Mata Pelajaran Umum :
 Peminatan Ilmu Pengetahuan Alam
1. Pendidikan kewarganegaraan;
2. Bahasa Indonesia;
3. Matematika;
4. Bahasa Inggris;
5. Sejarah Indonesia;
6. Fisika;
7. Kimia;
8. Biologi;
9. ………………………… (nama mata Pelajaran Mulok);
10. ………………………….(nama mata Pelajaran Mulok);
11. …………………………….(nama mata Pelajaran Mulok).

 Peminatan Ilmu Pengetahuan IPS

1. Pendidikan kewarganegaraan;
2. Bahasa Indonesia;
3. Matematika;
4. Bahasa Inggris;
5. Sejarah Indonesia;
6. Ekonomi;
7. Geografi;
8. Sosiologi:
9. ………………………… (nama mata Pelajaran Mulok);
10. ………………………….(nama mata Pelajaran Mulok);
11. ………………………….(nama mata Pelajaran Mulok).

7) Kolom dengan Nilai Akhir Pondok Pesantren Salafiyah, diisi dengan

ketentuan sebagai berikut :
a) Kombinasi hasil pembagian antara rata-rata nilai rapor 6 semester
terakhir (tingkat Ula : kelas 4-6, tingkat Wustha : kelas 7-9, dan
tingkat Ulya : kelas 10-12) dan nilai Ujian Sekolah dalam bentuk
tes tulis, portofolio, penugasan dan/atau bentuk kegiatan lainnya
yang ditetapkan oleh satuan pendidikan.

12
 b) Bagi Pondok Pesantren Salafiyah yang tidak melaksanakan Ujian
Sekolah untuk Pendidikan Kesetaraan karena pandemic covid-19,
maka nilai Ujian Pondok Pesantren Salafiyah diperoleh dari
kombinasi rata-rata nilai rapor 5 semester terakhir dan nilai ujian
semester genap pada akhir tahun pelajaran sebagai nilai
tambahan kelulusan.
c) Bobot nilai rapor dan hasil ujian pendidikan kesetaraan
ditetapkan oleh masing-masing satuan pendidikan.
d) Nilai pada kolom 4 ditulis dengan menggunakan bilangan bulat
dalam rentang 0-100 (tanpa desimal).
Contoh : Pembulatan untuk bagian d)
Nilai Sebelum Nilai Sesudah
Mata Pelajaran
Pembulatan Pembulatan
Bahasa
83,47 83
Indonesia
Matematika 83,53 84
Bahasa Inggris 85,17 85
Dst ….

8) 8, 9 pada mata pelajaran Dirasah Islamiyah diisi dengan Muatan Lokal

Kepesantrenan dan 8,9 pada mata pelajaran umum diisi dengan
Muatan lokal yang dipelajari di Pondok Pesantren selain yang telah
tercantum pada ijazah (jika tidak ada, harap dikosongkan).
9) Rata-rata…..,diisi dengan nilai rata-rata Nilai Akhir Pendidikan
Kesetaraan yang ditulis dengan bilangan desimal (sampai dengan dua
angka di belakang koma).
Contoh :
Mata Pelajaran Nilai Ujian Sekolah
Bahasa Indonesia 83
Matematika 84
Bahasa Inggris 85
Dst ….
Rata-rata 83,67

10) ……….., diisi dengan nama kabupaten/kota tempat penerbitan ijazah

diterbitkan.
Contoh : Kota Malang, ……….
11) …………., diisi dengan tanggal penerbitan ijazah dengan tanggal (2
digit), bulan dengan menggunakan huruf (ditulis dengan huruf dan
tidak boleh disingkat) dan tahun penandatanganan sesuai dengan
tanggal pengumuman di sekolah seperti yang tercantum dalam
halaman depan ijazah.

13
 Contoh : 22 April 2022
12) ……………………., diisi dengan Kepala PKPPS, yang mengeluarkan
Ijazah seperti yang tercantum dalam halaman depan ijazah.
12) …………………………………….., diisi dengan nama, tanda tangan
beserta Nomor Induk Pegawai dan dibubuhkan Tanda Tangan Kepala
Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren Salafiyah yang
menerbitkan Ijazah seperti yang tercantum dalam halaman depan
ijazah. Dan bagi Kepala yang bertatus Non Pegawai Negeri Sipil,
Nomor Induk Pegawai diisi dengan (-).
13) Tandatangan dan stampel PPS yang menerbitkan Ijazah. Berisi
stempel satuan pendidikan dari satuan pendidikan
bersangkutan/PPS yang menerbitkan Ijazah.

a.n. Direktur Jenderal

Direktur Pendidikan Diniyah
dan Pondok Pesantren

Ttd

Waryono

14
Contoh 1 :

KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
IJAZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PONDOK PESANTREN SALAFIYAH TINGKAT ULA
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Pendidikan Kesetaraan Pondok

Pesantren Salafiyah …. Baitur Rafki As Sa diyah... (1).
Nomor Pokok Sekolah Nasional … 69951049 ... (2).
Kabupaten/Kota … Pasaman Barat ... (3).
Provinsi … Sumatra Selatan ... (4) menerangkan bahwa :

Nama : AISYATUL MARDIYAH (5)

tempat dan tanggal lahir : Kota Lama, 17 Desember 2022 (6)
nama orang tua/wali : Mahmud Marilen (7)
Nomor Induk Santri : 510313120004200432 (8)
Nomor Induk Siswa Nasional : 0078922278 (9)
Nomor peserta ujian sekolah : U-22-35-26-69951633-002-8 (10)

LULUS

dari Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren Salafiyah Tingkat Ula setara dengan
Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang diputuskan pada tanggal 24 Juni
2022.

(11) (12)
Pasaman Barat , …. Juni 2022
Kepala PKPPS,

(14) TTD dan Stempel (15)

Abdul Qodir Jailani… ( 13)

15
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)

(11) (12)

(14) (15)
(13)

16
Contoh 2 :

KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
IJAZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PONDOK PESANTREN SALAFIYAH TINGKAT WUSTHA
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Yang betanda tangan di bawah ini, Kepala Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren
Salafiyah …. Syairullah ... (1).
nomor pokok sekolah nasional … 69937128 ... (2).
Kabupaten/Kota … Bekasi ... (3).
Provinsi … Jawa Barat ... (4) menerangkan bahwa :

Nama : ADELIA MULIAWATI (5)

tempat dan tanggal lahir : Majelengka, 29 Maret 2022 (6)
nama orang tua/wali : Henki (7)
Nomor Induk Santri : 510332160202280220 (8)
Nomor Induk Siswa Nasional : 0011700124 (9)
Nomor pesera ujian sekolah : W-22-35-26-69951633-002-8 (10)

LULUS

dari Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren Salafiyah Tingkat Wustha setara

dengan Sekolah Menngah Pertama/Madrasah Tsanawiayah setelah memenuhi
seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang diputuskan
pada tanggal 10 Juni 2022

(11) (12)
Kota Bekasi , ……. Juni 2022
Kepala PKPPS,

(14) TTD dan Stempel (15)

Hadi Wahyu Kriswanto, S.Pd… (13)

17
 (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)

(11) (12)
(14)
(15)

(13)

18
Contoh 3 :

KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
IJAZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PONDOK PESANTREN SALAFIYAH TINGKAT ULYA
PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Yang betanda tangan di bawah ini, Kepala Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren
Salafiyah …. Minhaajushshoobiriin... (1).
Nomor Pokok Sekolah Nasional … 6983150 ... (2).
Kabupaten/Kota … Jakarta Timur ... (3).
Provinsi … DKI Jakarta ... (4) menerangkan bahwa :

Nama : SYIFAULQOLBI (5)

tempat dan tanggal lahir : Banda Aceh, 06 Mei 2004 (6)
nama orang tua/wali : Marzuki (7)
Nomor Induk Santri : 510031750032190102 (8)
Nomor Induk Siswa Nasional : 0042573153 (9)
Nomor pesera ujian sekolah : UY-22-31-75-69985167-074-8 (10)

LULUS

dari Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren Salafiyah Tingkat Ulya setara dengan
Sekolah Menngah Atas/Madrasah Aliyah setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan Perundang-undangan yang diputuskanpada tanggal 22 April
2022.

(11) (12)
Jakarta, ……. April 2022
Kepala PKPPS,

(14) TTD dan Stempel (15)

H. Fajar Nugraha, S.Pd … (13)

19
 (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)

(11) (12)

(14)
(15)

(13)

20
Contoh 4 :

KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
IJAZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PONDOK PESANTREN SALAFIYAH TINGKAT ULYA
PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Yang betanda tangan di bawah ini, Kepala Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren
Salafiyah …. Minhaajushshoobiriin ... (1).
Nomor Pokok Sekolah Nasional … 6983150 ... (2).
Kabupaten/Kota … Jakarta Timur ... (3).
Provinsi … DKI Jakarta ... (4) menerangkan bahwa :

Nama : SYIFAULQOLBI (5)

tempat dan tanggal lahir : Banda Aceh, 06 Mei 2004 (6)
nama orang tua/wali : Marzuki (7)
Nomor Induk Santri : 510031750032190102 (8)
Nomor Induk Siswa Nasional : 0042573153 (9)
Nomor pesera ujian sekolah : UY-22-31-75-69985167-074-8 (10)

LULUS

dari Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren Salafiyah Tingkat Ula setara dengan
Sekolah Menengah Atas/Madrasah Aliyah setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang diputuskan pada tanggal 22 April
2022.

(11) (12)
Jakarta , ….. April 2022
Kepala PKPPS,

(14) TTD dan Stempel (15)

H. Fajar Nugraha, S.Pd … (13)

21
 (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)

(11) (12)

(14)
(15)
(13)

22
Contoh 5 :

Penulisan/Pengisian belangko lembar belakang untuk tingkat

Ula/Wustha/Ulya

Nama : FAUZA AKBARO HADI… (1)

Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 02 Februari 2004 ... (2)
Nomor Induk Santri : 510031750032190031 (3)
Nomor Induk Siswa Nasional : 0040537680 (4)
Nomor Peserta Ujian Sekolah : UY-22-31-75-69985167-027-1 (5)

Nilai Akhir Pondok

Mata Pelajaran
No. Pesantren Salafiyah
(6)
(7)
A. Mata Pelajaran Dirosah Islamiyah
1. Al-Qur'an
2. Al-Hadist
3. Akidah
4. Akhlak
5. Fiqih
6. Tarikh/Sejarah Peradaban Islam
7. Bahasa Arab
8. ……………………………… (8) 8 8
9. ……………………………… 9
10. ……………………………… 10
B. Mata Pelajaran Umum
1. PPKn
2. Bahasa Indonesia
3. Matematika
4. Ilmu Pengetahuan Alam
5. Ilmu Pengetehuan Sosial
6. ………………………………
7. ……………………………… (8)
8. ………………………………
Rata-rata (9)

Jakarta,,(10), ………(11) April 2022

Kepala PKPPS,

TTD dan Stempel (12)

H. Fajar Nugraha, S.Pd (13)…………

23
 (1)
(2)
(3)
(4)
(5)

(7)
(6)

(8)

(8)

(9)

(10) (11)

(12)
(13)

24
 (1)
(2)
(3)
(4)
(5)

(7)
(6)

(8)

(8)

(9)

(10) (11)

(12)

(13)

25
 (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6) (7)

(8)

(8)

(9)
(10) (11)

(12)

(13)

26
 (1)
(2)
(3)
(4)
(5)

(6) (7)

(8)

(8)

(9)

(10) (11)

(12)

(13)

27
Contoh Surat Kelulusan :

28
Contoh Surat Keterangan Hasil Ujian Sekolah (SKHUS) :

29
Contoh Surat Keterangan Hasil Ujian Sekolah (SKHUS) :

30
Contoh Surat Keterangan Hasil Ujian Sekolah (SKHUS) :

31
Contoh Surat Keterangan Hasil Ujian Sekolah (SKHUS) :

32