Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN PARENGAN
DESA SUCIHARJO
Jln. Raya Ponco - Soko No. 002 Kode Pos 62366 Telp.085257599

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : ............................................................................./2018

Yang bertanda tangandibawah ini :

a. Nama : PASIRAN

b. Jabatan : Kepala Desa Suciharjo

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama Lembaga : DTA. Al-Ishlah

Nama Kepala : Kasmadiono, S.Pd.I

Alamat : Dusun Ponco RT 005 RW 001 Desa Suciharjo Kecamatan


Parengan Kabupaten Tuban

Keterangan : Lembaga tersebut benar-benar berdomisili di Dusun Ponco RT


005 RW 001 Desa Suciharjo Kecamatan Parengan Kabupaten
Tuban

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Suciharjo, 7 Mei 2018


Mengetahui: Kepala Desa Suciharjo
CAMAT PARENGAN

............................................ PASIRAN