Format: S-13 NSS : 1 0 1 0 3 1 8 1 4 0 2 3

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala SD Negeri Tamansari 01 Kecamatan Tlogowungu

Kabupaten Pati Provinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………………………
Nomor Induk : …………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Siswa Kelas : ………. ( …………….. )

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orangtua / wali siswa *) :

Nama : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar ……………………………………….

di …………………………………… dengan alasan …………………………………………
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orangtua / wali siswa.

………………………………………..

Kepala Sekolah

Rudi Astomo, S.Pd.

NIP. 19650418 199102 1 003

---------------------------------------------potong di sini---------------------------------------------------

NSS:

NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………

STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………
DESA : …………………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………………………
KABUPATEN/KOTA : …………………………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………………………
DITERIMA TANGGAL : …………………………………………………………………
DI KELAS : …………………………………………………………………

Kepala Sekolah

………………………
NIP.