PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN PAMARICAN
KEPALA DESA SUKAHURIP
Alamat : Jl. Pamarican Km. 2 No. 546 Sukahurip 46382

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : /III/Ds.2010

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukahurip Kecamatan Pamarican Kabupaten
Ciamis, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : EMED KUSMIADI

NIK : 320719070864003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl. Lahir : Ciamis, 07 Agustus 1964
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun Sambungjaya RT.17 RW.07 Desa Sukahurip Kecamatan
Pamarican Kabupaten Ciamis

Sepengetahuan kami nama tersebut adalah benar kehidupan sehari-harinya kurang mampu,
adapun surat keterangan ini dibuat untuk syarat menerima bantuan beasiswa anaknya bernama :
TEGA HIDAYATI yang sedang menuntut ilmu di Universitas Islam Negeri (UIN) Bandung.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan kepada yang berkepentingan
agar menjadi maklum.

Sukahirip, 12 Maret 2010

KEPALA DESA SUKAHURIP

TURIMAN, S.Ag.