Sukajaya, 05 September 2022

Yth.
Kepala BPJS Kesehatan
Kantor Cabang Banjar
di
Tempat

Berdasarkan Perjanjian Kerjasama antara BPJS Kesehatan Cabang Banjar dengan

Klinik Rawat Inap Jaya Medika Pasal 10 point 2 disampaikan bahwa “selambat-lambatnya 3
(tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk
saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian”, maka
dengan ini :

Nama FKTP : Klinik Jaya Medika

Nama Pimpinan FKTP : H. Gusdiana, Amd. Kep., SKM

Jenis FKTP : Puskesmas/DPP/Klinik Pratama (lingkari bagi yang sesuai)

Kode FKTP : 0123B061

Alamat FKTP : Rt. 4 Rw. 2 Dsn. Kertajaga Ds. Sukajaya Kec. Pamarican

Kab. Ciamis Jawa Barat

Telepon : ...................................... HP : 081323770395

Email FKTP : klinikjayamedika2@yahoo.com

Bermaksud mengajukan Perpanjangan Kerjasama dengan BPJS Kesehatan dalam

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan untuk
periode tahun 2023.

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Pimpinan FKTP Klinik Jaya Medika

Materai Rp.
10.000,-

(H. Gusdiana, Amd. Kep., SKM.)