PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

KLINIK RAWAT INAP JAYA MEDIKA

DENGAN
PAGUYUBAN DESA SIAGA DESA SUKAJAYA
TENTANG
PELAYANAN TRANSPORTASI AMBULANS DI KLINIK RAWAT INAP JAYA
MEDIKA

Nomor : 003/SPj12-KSM/IX/2019
Nomor : 003/SPj12-KSM/IX/2019

Pada hari ini RABU tanggal TUJUH bulan SEPTEMBER tahun DUA RIBU DUA PULUH
DUA, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Gusdiana
Pekerjaan : Pemilik Klinik Rawat Inap Jaya Medika
Alamat : Kertajaga 04/02 Sukajaya, Pamarican, Ciamis

Berindak untuk dan atas nama Klinik Jaya Medika selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

2. Nama : Alan Nasir

Pekerjaan : Ketua Paguyuban Desa Siaga
Alamat : Bangunjaya 014/04 Sukajaya, Pamarican, Ciamis

Bertindak dan atas nama Paguyuban Desa Siaga Desa Sukajaya, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa masing – masing pihak sepakat untuk mengikatkan diri dalam
suatu perjanjian Kerja Sama dengan ketentuan sebagaimana tercantum dibawah ini :
Pasal 1
PENGERTIAN

1. Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan dan menyediakan

pelayanan medis dasar dan atau spesialistik, diselenggarakan oleh lebih dari satu jenis
tenaga kesehatan dan dipimpin oleh seorang tenaga medis (Permenkes RI No.9, 2014).
2. Pelayanan Transportasi Ambulans adalah Ambulans Gawat Darurat untuk
melakukan evakuasi pasien gawat darurat, yaitu evakuasi pasien yang tidak mengalami
ancaman jiwa dan korban dalam keadaan cukup baik/stabil/sudah memungkinkan
untuk dipindahkan.

Pasal 2
RUANG LINGKUP KESEPAKATAN

1. Ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

mengikatkan diri untuk memberikan pelayanan kesehatan terbatas untuk memenuhi
kebutuhan dan hak masyarakat khususnya penggunaan mobil ambulans Desa Sukajaya
dalam penanganan pelayanan kesehatan dasar yang bermutu, tanggap, cepat dan
terjangkau meliputi Kecelakaan Lalu lintas, Kecelakaan akibat kerja, Pertolongan
Pertama pada penyakit yang bersifat Gawat Darurat sebelum dirujuk ke Rumah Sakit.
2. Ruang lingkup kegiatan PIHAK KEDUA selaku pemilik mobil Ambulans membantu
PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan kegiatan rujukan pasien dari rumah pasien
ke Klinik, dari Klinik ke Rumah Sakit, dan atau dari Klinik ke Rumah Pasien.

Pasal 3
Maksud dan Tujuan
 1. Maksud dan tujuan diadakan kerjasama adalah dalam rangka penggunaan mobil
ambulans Desa Sukajaya guna memperlancar/mempermudah pelayanan kesehatan
terutama dalam bentuk rujukan bagi masyarakat Desa Sukajaya maupun dari luar Desa
Sukajaya.
2. Maksud perjanjian kerja sama ini adalah untuk melaksanakan kegiatan rujukan pasien
bagi masyarakat Desa Sukajaya dan pasien Klinik Rawat Inap Jaya Medika.
3. Tujuan perjanjian kerja sama ini adalah menetapkan syarat dan ketentuan untuk
diberlakukan terhadap PIHAK KEDUA selaku pemilik mobil ambulans, dalam
membantu PIHAK PERTAMA untuk menjamin agar kegiatan rujukan pasien dapat
dilaksanakan secara lancar, professional, tepat waktu dan dapat
dipertanggungjawabkan, serta menerapkan prinsip “kebijakan - kebijakan PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta peraturan perundang – undangan yang
berlaku.

Pasal 4
Hak

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut:

a. Menentukan pasien yang akan ditangani sesuai dengan keadaan pasien;
b. Menghubungi PIHAK KEDUA jika membutuhkan rujukan bagi pasien Klinik yang
memerlukan penanganan lebih lanjut yang mana memerlukan ambulan beserta
kelengkannya.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut:

a. Mendapatkan jasa medis sebesar Rp. 150.000,- rupiah (Seratus lima puluh ribu
Rupiah) per pasien yang ditangani oleh ambulans Desa Sukajaya.

Pasal 4
Kewajiban

(3) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut:

a. Menghormati semua ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian kerjasama.

(4) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut:

a. Memberikan pelayanan mobil ambulans jika sewaktu - waktu dihubungi oleh PIHAK
PERTAMA
b. Merujuk pasien ke Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dan atau Rumah Sakit lainnya
dan menjemput pasien dari Rumah ke Klinik atau dari Klinik ke Rumah setelah
mendapat persetujuan dan permintaan dari pasien dan keluarga

Pasal 5
KOMUNIKASI/KORESPONDENSI

(1) Segala bentuk komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan dengan
perjanjian ini dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon), apabila
tertulis harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang,
(2) Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif setelah diterima oleh
para Pihak.
 Pasal 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku untuk masa 1 (satu) Tahun, terhitung sejak Tanggal 07 bulan September
Tahun 2022 s/d 07 bulan September 2023 (07/09/2022-07/09/2023), dan dapat diperpanjang
kembali untuk Tahun berikutnya dengan isi perjanjian dan masa perjanjian sesuai dengan
kesepakatan Kedua Belah Pihak.

Pasal 7
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama ini telah
selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan dengan kesepakatan Kedua
Belah Pihak.
(2) Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila salah satu pihak
melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang
tercantum dalam perjanjian.
(3) Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang belum pihak
tetap terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan.

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan / perselisihan / silang pendapat
yang timbul dari Perjanjian Kerjasama ini melalui cara musyawarah.

Pasal 9
LAIN – LAIN

Judul pada setiap pasal dalam perjanjian kerjasama ini dicantumkan hanya untuk memudahkan PARA
PIHAK dalam perjanjian kerjasama ini, oleh karenanya judul tersebut tidak mempengaruhi arti atau
memberikan interpretasi apapun atas ketentuan – ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini.

Pasal 10
PENUTUP

Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian kerja sama ini pada hari
dan tanggal tersebut diatas.

Ditandatangani di : Sukajaya
Pada tanggal : 07 September 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Gusdiana Alan Nasir