PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

UPT PUSKESMAS TEMPEL I

DENGAN

KLINIK PRATAMA HM. SOSROMIHARJO

TENTANG MANAJEMEN PENGELOLAAN IMUNISASI

Nomor :………………….
Nomor :………………….

Pada hari ini ………… tanggal ………. bulan ………. tahun dua ribu sembilan belas
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. dr Anna..........., Kepala Puskesmas Tempel I yang berkedudukan di Jalan

Magelang km 17.5, Margorejo, Tempel, Sleman, Yogyakarta dalam hal ini
bertindak sebagai Kepala Puskesmas dalam jabatannya tersebut, yang
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”
2. dr Fani Carolina Penanggungjawab Klinik Pratama HM. Sosromiharjo yang
berkedudukan dan berkantor di Krasakan, Lumbungrejo, Tempel, Sleman
dalam hal ini bertindak selaku Penanggungjawab Klinik dalam jabatannya
tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

Bahwa “PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” secara bersama-sama disebut

PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut:PIHAK”

PARA PIHAK sepakat melakukan kerja sama dan menandatangi kesepakatan

bersama tentang manajemen pelayanan imunisasi dasar bagi balita di wilayah
Tempel Kabupaten Sleman sebagai berikut:
 MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal1

(1.) Maksud dari pernyataan ini adalah sebagai tindak lanjut untuk menjalin semangat
kebersamaan dan tanggungjawab bersama agar tercapai keterpaduan dan keserasian
dalam penyelenggaraan pelayanan imunisasi dasar bagi balita di wilayah Tempel
Kabupaten Sleman
(2.) Tujuan kusus dari pelayanan imunisasi dasar bagi balita adalah meningkatnya
kerjasama dalam bidang kesehatan yang meliputi aspek promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif.
(3.) Tujuan Khususnya adalah :
a. Meningkatmya pelayanan imunisasi dasar khususnya program imunisasi dasar bagi
balita.
b. Meningkatnya penanganan KIPI
c. Tersedianya vaksin untuk imunisi dasar bagi balita di Klinik Pratama HM.
Sosromiharjo yang bersumber dari pengadaan APBN melalui Puskesmas yang
mewilayahi
d. Terselenggaranya pengawasan dan pembinaan limbah vaksin dan limbah vaksin di
Klinik Pratama HM. Sosromiharjo

DASAR HUKUM
Pasal2

1. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 42 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Imunisasi
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 28 tahun 2014 tentang Jaminana Kesehatan
Nasional
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.145/MenKes/SK/I/2007 tentang Pedoman
Penanggulangan Bencana Bidang Kesehatan
 PRINSIP PELAYANAN IMUNISASI
Pasal3

(1.) Dalam menangani masalah imunisasi di Klinik Pratama HM Sosromiharjo dilandasi

semangat kebersamaan dan saling membantu.
(2.) Mekanisme kerja sama pelayanan imunisasi di Klinik Pratama HM Sosromiharjo
bersifat langsung dan operasional, melibatkan Dinas Kesewhatan cq. P2PL dan UPT
Puskesmas Tempel 1.
(3.) Dikembangkan mekanisme informasi dan kominikasi di semua tingkatan administrasi
yang cepat dan efektif dengan menggunakan sarana informasi yang ada.
(4.) Dikembangkan cross notfication dari setiap RS/KLINIK/DPS/BPS yang mengalami
kasus KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi)
(5.) Dilaksanakan pertemuan berkala pada setiap tingkatan administrasi pelayan.
(6.) Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman berperan sebagai fasilitator dalam
penanggulangan kasus-kasus terkait dengan imunisasi.

RUANG LINGKUP PELAYANAN

Pasal4

Ruang Lingkup Pelayanan Meliputi:

a. Pelayanan Imunisasi bagi Balita Penduduk Kabupaten Sleman
b. Penanganan KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi)
c. Penggunaan pengadaan Vaksin bersumber dari APBN
d. Pengawasan dan Pembinaan Limbah vaksin dan Limbah tajam pasca imunisasi

MEKANISME PROSEDUR PELAYANAN IMUNISASI

Pasal5

Mekanisme Prosedur Pelayanan Imunisasi meliputi Pelayanan Imunisasi bagi balita

penduduk Kabupaten Sleman, Penanganan KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi),
Pengadaan Vaksin bersumber dari APBN, dan Pengawasan dan Pembinaan Limbah Vaksin
dan Limbah tajam pasca imunisasi.
(1.) Pelayanan imunisasi bagi balita penduduk Kabupaten Sleman, meliputi:
 a. Setiap Rs/Klinik/DPS/BPS di Kabupaten Sleman terbuka untuk memberi
pelayanan imunisasi dasar bagi balita dari masyarakat miskin dan atau
masyarakat umum.
b. Klinik Pratama HM. Sosromiharjo dan UPT Puskesmas dapat bekerjasama dalam
pelayanan imunisasi ysng bersifat massal seperti dalam kegiatan ORI, BLF, Sub-
PIN dan PIN dengan tembusan disampaikan ke Dinas Kesehatan.
c. UPT Puskesmas dan Klinik Pratama HM. Sosroomiharjo saling tukar menukar
informasi secara berkala dengan format pelaporan yang disepakati.
(2.) Penanganan KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi)
a. RS/Klinik/DPS/BPS yang mengalami kasus KIPI melaporkan pada UPT
Puskesmas Tempel 1 dengan tembusan disampaikan ke Dinas Kesehatan.
b. UPT Puskesmas maupun Klinik Pratama HM. Sosromiharjo yang menemukan
kasus KIPI, maka berkewajiban saling tukar informasi agar segera di tindak
lanjuti.
c. UPT Puskesmas maupun Klinik Pratama HM. Sosromiharjo yang berada dalam
satu wilayah saling bekerja sama dalam penanganan KIPI dalam hal tenaga sarana
dan prasarana.
(3.) Penggunaan Pengadaan Vaksin bersumber dari APBN adalah sebagai berikut:
a. UPT Puskesmas maupun Klinik Pratama HM. Sosromiharjo yang berada dalam
satu wilayah bekerjasama secara cepat, komprehensif dan terencana dalam hal
perencanaan jumlah sasaran, jumlah vaksin, ADS, Safety Box, peralatan Coldcain
di instansi masing-masing.
b. Klinik Pratama HM. Sosromiharjo hanya dapat meminta kebutuhan vaksin kepada
UPT Puskesmas yang berada dalam satu wilayah kecamatan.
c. UPT Puskesmas dapat meminta laporan data sasaran imunisasi yang dilayani pada
Klinik Pratama HM. Sosromiharjo terkait penggunaan vaksin.
(4.) Pengawasan dan Pembinaan limbah vaksin dan limbah tajam pasca imunisasi sebagai
berikut :
a. Dinas Kesehatan cq. UPT Puskesmas Tempel 1melakukan kegiatan pengawasan
dan pembinaan secara berkala pada Klinik Pratama Hm. Sosromiharjo tentang
imunisasi.
b. Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman memfasilitasi peningkatan pelatihan petugas
Klinik Pratama HM. Sosromiharjo tentang imunisasi.
 PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN
Pasal6

Untuk melaksanaan kesepakatan bersama diambil langkah sebagai berikut:

a. Menyusun SOP (Standar Operasional Prosedure)
b. Melakukan pelayanan imunisasi dasar bersama.

PEMBIAYAAN
Pasal7

Biaya untuk pelaksanaan program kesepakatan bersama sebagaimana dimaksud dibebankan

kepada APBD Kabupaten Sleman dan atau dari sumber-sumber lain.

PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Pasal8

(1.) Pertemuan dan Koordinasi

a. Pertemuan koordinasi antara UPT Puskemas Tempel 1 dengan Klinik Pratama
HM. Sosromiharjo baik pertemuan rutin maupun khusus sekurang-kurangnya 3
(tiga) bulan sekali secara bergantian didaerahnya.
b. Pertemuan koordinasi antara UPT Puskesmas Tempel 1 dan Dinas Kesehatan baik
pertemuan rutin maupun pertemuan khusus sekurang-kurangnya 6(enam) bulan
sekali secara bergantian dan menyertakaan RS/Klinik/DPS/BPS di daerahnya.
(2.) Pelaporan
Klinik Pratama HM. Sosromiharjo membuat laporan data layanan imunisasi ke
UPT Puskesmas Tempel 1 dengan tembusan disampaikan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Sleman pada setiap bulannya.
(3.) Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan setiap 3 bulan sekali atau dalam keadaan
khusus.
 LAIN-LAIN
Pasal9

1. Hal-hal yang belum diatur dan disepakati dalam Kesepakatan Kerjasama Pelayanan
Imunisasi ini akan diatur lebih lanjut.
2. Kesepakatan program kegiatan kerjasama pelayanan imunisasi ini berlaku sejak
tanggal disepakati dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekurangan dan atau
kekeliruan akan dilakukan pembetulan seperlunya.

Sleman, ................2019
Mengetahui,
Kepala UPT PUSKESMAS TEMPEL 1 Penanggungjawab
Klinik Pratama HM. Sosromiharjo

(..................................................) (...................................................)
NIP. NIK.