KLINIK

GEBANG MEDIKA
Jl. Prabu Kian Santang No. 30 Kel. Gebang Raya – Kec. Periuk – Kota Tangerang
Telp. (021) 55773345. Email : klinikgebangmedika@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
KLINIK GEBANG MEDIKA
DENGAN
PUSKESMAS SANGIANG
PELAYANAN KESEHATAN DI KLINIK GEBANG MEDIKA
Nomor : 005/PKS/KLGM/VIII/2019
Nomor : ……………………………

Pada hari ini Jumat, tanggal Dua bulan Agustus tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : Dr. Eliyah
Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Gebang Medika
Alamat : Jl. Prabu Kiansantang No. 30 Rt 001/001 Kelurahan Gebang Raya …
Kecamatan Periuk, Kota Tangerang. Tlp. 021-55773345.
Email : klinikgebangmedika@gmail.com.
Yang bertindak untuk dan atas nama Klinik Gebang Medika (Selanjutnya disebut PIHAK PIHAK
PERTAMA).

2. Nama : …………………………….
Jabatan : Kepala Puskesmas Sangiang
Alamat : Perumahan Taman Cibodas, Jl. Cemp. XIII, Sangiang Jaya, Kec. Periuk,
Kota Tangerang, Banten 15132
Telp. : 021-55735534.

Yang bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Sangiang (Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA)

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama disebut “PARA PIHAK”
dan secara sendiri – sendiri disebut “PIHAK”.
Kedua belah pihak sepakat mengikat diri dalam perjanjian kerjasama dalam bidang pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak di Klinik Gebang Medika, dengan ketentuan dan syarat – syarat sebagai
berikut :

PASAL 1
PENGERTIAN, MAKSUD DAN TUJUAN

1. PIHAK PERTAMA dengan ini menjalin kerjasama dengan PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menyediakan obat – obatan TB Paru, Pemeriksaan penunjang, hepatitis B, HIV dan
Vaksin Imunisasi yang sudah ditetapkan oleh pemerintah dan tidak bertentangan dengan asas
dan norma yang berlaku.
 KLINIK
GEBANG MEDIKA
Jl. Prabu Kian Santang No. 30 Kel. Gebang Raya – Kec. Periuk – Kota Tangerang
Telp. (021) 55773345. Email : klinikgebangmedika@gmail.com

2. PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi
peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini

PASAL 2
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan dengan sebaik – baiknya

kepada peserta, tanpa membeda – bedakan status social, ekonomi, dan atau kepentingan
lainnya, sesuai debngan standar pelayanan media/kesehatan yang berlaku ; kode etik
kedokteran, kode etik keperawatan, kode etik kebidanan dan kode etik pelayanan kesehatan
lainnya atau kesepakatan yang tertuang dalam perjanjian ini.
2. PIHAK PERTAMA bekerja sam dengan posyandu binaan di wilayah PKM Gembor.
3. PIHAK PERTAMA ikut berperan aktif menyumbangkan tenaga kesehatan dalam program
kesehatan nasional di wilayah PKM Gembor.
4. PIHAK KEDUA berkewajiban menyediakan dan memberikan pelayanan laboratorium ibu
hamil, obat-obatan, alat kontrasepsi, dan buku KIA kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA akan memberikan obat-obatan tersebut kepada pasien sesuai yang telah ditetapkan
oleh pemerintah.
5. PIHAK PERTAMA akan menyampaikan nama-nama kunjungan ibu hamil, imunisasi, dan KB
(nama-nama terlampir) kepada PIHAK KEDUA dan nama-nama tersebut akan diupdate setiap
bulannya
6. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat melaksanakan isi perjanjian kerjasama ini
berdasarkan itikad baik, saling membantu, saling berkomunikasi terhadap kesehatan peserta dan
bekerja sama atas prinsip kemitraan yang setara serta tidak melakukan tindakan yang dapat
menyebabkan kerugian kepada pihak lain.
7. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA memiliki kewenangan yang telah melakukan
tindakan hukum yang diperlukan untuk menandatangani perjanjian kerjsama ini, sehingga
pembuatan dan pelaksanannya tidak akan bertentangan dengan atau melanggar ketentuan-
ketentuan hokum, peraturan perundangan, serta kebijakan dari pemerintah republic Indonesia.

PASAL 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian kerjsama ini berlaku jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung tanggal 05 Agustus 2019
sampai dengan 05Agustus 2020. (selanjutnya disebut “Jangka Waktu”).
 KLINIK
GEBANG MEDIKA
Jl. Prabu Kian Santang No. 30 Kel. Gebang Raya – Kec. Periuk – Kota Tangerang
Telp. (021) 55773345. Email : klinikgebangmedika@gmail.com

Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak berkewajiban
untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua) bulan sebelum
berakhirnya masa perjanjian ini.

PASAL 4
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang
dituangkan dan Addendum perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari
perjanjian ini.

Demikian, perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing sama bunyinya, diatas
kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hokum kerjasama setelah ditandatangani oleh
PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK GEBANG MEDIKA PUSKESMAS SANGIANG

Dr. Eliyah Dr……………..

Penanggung Jawab Klinik Gebang Medika Kepala Puskesmas Sangiang
 KLINIK
GEBANG MEDIKA
Jl. Prabu Kian Santang No. 30 Kel. Gebang Raya – Kec. Periuk – Kota Tangerang
Telp. (021) 55773345. Email : klinikgebangmedika@gmail.com