PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P. Bandala Gg.Mandiri No.18 Mulia Baru – Ketapang
email : puskesmas_muliabaru@yahoo.com

NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

UPTD PUSKESMAS MULIA BARU KEC. DELTA PAWAN
KABUPATEN KETAPANG

DENGAN

RUMAH SAKIT FATIMA

KABUPATEN KETAPANG

Nomor :

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : ISMAIL, SKM., M.Kes

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Mulia
Baru
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mulia Baru
Alamat : Jl. P. Bandala Gg.Mandiri No. 18
Kode Pos 78813 Telp. 0534-
32628
Kel. Mulia Baru Kec. Delta Pawan
Kab. Ketapang Kalimantan Barat

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas
Mulia Baru Delta Pawan Kabupaten Ketapang, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2 Nama : Dr. MARGARETHA INDAH, MPH

Jabatan : Direktur
Unit Kerja : Rumah Sakit Fatima Ketapang
Alamat : Jl. Jend. Sudirman No.27 Kode Pos
78813 Telp.0534-32814 Ketapang
Kalimantan Barat

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit
Fatima Kabupaten Ketapang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah

pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan
ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :
 Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal :

1.1. Pelayanan imunisasi dasar lengkap
1.2. Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kesehatan KIA
KB
2. Hal di atas bertujuan untuk peningkatan akses pelayanan
kesehatan imunisasi dasar dan akses informasi / data
pelayanan KIA-KB

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN

1. UMUM

Pelayanan kesehatan diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada bayi

0 – 11 bulan dan imunisasi lanjutan, yang dikelola oleh PIHAK
PERTAMA dengan ketentuan :

1.1. Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat

dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan
Kesehatan Pemberian Imunisasi Dasar.
1.2. Kriteria sasaran yang dilayani adalah bayi dan anak balita
yang pada saat pelayanan kesehatan yang mendaftar di
Rumah Sakit.
1.3. Data pelayanan KIA KB yang diminta adalah penguna
layanan yang berasal dari wilayah kerja Puskesmas Mulia
Baru.

2. PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban :

2.1. Menyiapkan dan memberikan sejumlah vaksin sesuai

kebutuhan setiap bulan atau memberikan sebagian dan
atau menunda, apabila stok vaksin terbatas atau kosong.
2.2. Vaksin yang diserahkan atau yang diterima harus ditanda
tangani pemberi dan penerima vaksin.
2.3. Membuat surat permintaan data-data tentang pelayanan
KIA KB setiap bulan.
3. PIHAK KEDUA berkewajiban dengan ketentuan sebagai berikut:

3.1. Menyampaikan surat permintaan dan laporan

penggunaan vaksin untuk pelayanan imunsasi dasar
setiap bulan.
3.2. Memberikan pelayanan imunisasi dasar pada
kelompok usia sasaran sesuai standar.
3.3. Memberikan akses data pelayanan KIA KB setiap
bulan.
Pasal 3
TEMPAT PELAYANAN

Pelayanan imunisasi dasar dilakukan di fasilitas pelayanan

kesehatan yang dikelola oleh Pihak Kedua.

Pasal 4
WAKTU PELAYANAN

Pelayanan imunisasi dilaksanakan sesuai dengan waktu yang telah

ditentukan atau sesuai jadwal pelayanan imunisasi yang dikelola
oleh pihak kedua.

Pasal 5
PEMBIAYAAN

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini,

dibebankan kepada anggaran relevan baik dari PIHAK PERTAMA
dan atau PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan peraturan yang
berlaku.

Pasal 6
MASA BERLAKU

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak ditetapkan.

2. Perjanjian ini dapat diperpanjang pada periode berikutnya,
selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
 Pasal 7
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini,

kedua belah pihak setuju menyelesaikannya dengan cara
musyawarah untuk mufakat.

Pasal 8
ATURAN PERALIHAN

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu

sebagaimana tersebut dalam pasal (6) dan dapat dilakukan oleh
kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah
yang menyangkut kepentingan kedua belah pihak.

Pasal 9
ATURAN PENUTUP

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam

perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah
pihak.
2. Hal-hal yang timbul dalam pelaksanaan perjanjian ini, akan
diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK

KEDUA.

Ditetapkan di : Ketapang
Pada tanggal : Juli 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur Kepala UPTD Puskesmas
Rumah Sakit Fatima Ketapang Mulia Baru

Dr. MARGARETHA INDAH, MPH ISMAIL, SKM., M.Kes

NIP.19700721 199503 1 001

SAKSI-SAKSI :
1. : …………….

2. : …………….