PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KAMPUNG JABI
Jalan Hang Kasturi ,Kelurahan Batu Besar , Kecamatan Nongsa, Kota Batam
Telp. (0778) 7100769, Email : pkmkampungjabi2017@gmail.com
Kode Pos : 2

PERJANJIAN KERJASAMA
PUSKESMAS KAMPUNG JABI
DENGAN
KLINIK/ PRAKTEK DOKTER MANDIRI/ PRAKTEK BIDAN MANDIRI
TENTANG
PENCATATAN PELAPORAN PELAYANAN KESEHATAN YG TERKAIT DENGAN
PROGRAM PUSKESMAS

Nomor : ....................................
Nomor : ……………………………………………

Pada hari ini sabtu tanggal sembilan belas bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Ade Safitri Andayani Amran, MM

NIP : 197510072008012011.
Pangkat : Pembina
Jabatan : Kepala Puskesmas Kampung jabi
Alamat : Jl. Hang Kesturi, Kel.batu besar, Kec.Nongsa, Kota Batam.

Bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kampung jabi yang berkedudukan di jalan Hang
Kesturi, Kel.batu besar, kec.Nongsa, Kota Batam, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2 Nama : Nurul Hidayah, Amd. Keb

Jabatan : Bidan
Alamat : Ruko Cipta Mandiri Blok A No. 52
Email : karinia_putri@gmail.com

Bertindak untuk dan atas nama Klinik/PBM/PDM Faralima Medical Centre yang
berkedudukan di Jl Ruko Cipta Mandiri Blok A No. 52, untuk selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama dalam hal
Pencatatan pelaporan pelayanan kesehatan yang terkait dengan program puskesmas.

Pasal I

KETENTUAN UMUM

1) Dasar hukum
a. Undang – Undang No.36 tahun 2014 Tentang pembinaan dan pengawasan
Praktik Tenaga Kesehatan.
b. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.43 tahun 2019 Tentang Pusat kesehatan
masyarakat.
c. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.44 tahun 2016 Tentang Manajemen
Puskesmas.
d. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.31 tahun 2019 Tentang Sistem Informasi
Puskesmas
e. Peraturan Menteri Kesehatan No.9 tahun 2014 tentang Klinik
f. Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 tahun 2017 tentang izin dan
penyelengaraan Praktik Bidan
2) Dalam surat perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Puskesmas adalah Puskesmas Kampung Jabi yang berada di wilayah Kota Batam.
b. Klinik adalah Klinik yang berada diwilayah puskesmas kampung Jabi.
c. Praktek Dokter mandiri adalah Praktek Dokter/dokter gigi dan profesi lainnya
secara perseorangan di wilayah kerja puskesmas kampung Jabi .
d. Praktek Bidan mandiri adalah praktek Bidan mandiri yg berada di wilayah kerja
puskesmas kampung jabi
e. Pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan program puskesmas adalah :

- Pelayanan Imunisasi.
- TT Wus (Catin)
- Pelayanan Lansia
- Penyakit Tidak Menular (PTM)
- Registrasi Kohort anak balita
- Pelayanan KB
- Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
 Pasal 2

TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk menurunkan angka kesakitan, menurunkan angka kematian
ibu dan anak dengan cara bersinergi bersama – sama sebagai sarana pelayanan kesehatan
baik Pemerintah maupun swasta dalam melakukan pencatatan dan pelaporan terkait
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat terutama masyarakat yang berada
di wilayah kerja Puskesmas Kampung Jabi.

Pasal 3

RUANG LINGKUP KERJASAMA

Masing-masing pihak akan saling membantu dalam melaksanakan program pemerintah

terutama terkait pencatatan & pelaporan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
masyarakat dengan strategi memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada pada masing-
masing pihak.

Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud, PIHAK PERTAMA akan memberikan

bantuan untuk terselenggaranya program tersebut dalam bentuk Formulir pencatatan dan
pelaporan Pelayanan terkait Program puskesmas.

Dalam melaksanakan program tersebut PIHAK KEDUA bersedia untuk Melaporkan data
pelayanan pasien di klinik, praktek dokter, drg mandiri/ Praktek bidan mandiri sesuai format
terlampir.

Pasal 4

PELAKSANAAN KEGIATAN

1. PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan pencatatan pelayanan sesuai program

pemerintah yang dimaksud dan diserahkan pada tanggal 01 setiap bulannya kepada
PIHAK PERTAMA .
2. PHAK PERTAMA berkewajiban menerima laporan pelayanan dari klinik/ praktek
dokter mandiri, praktek Bidan Mandiri untuk selanjutnya melakukan rekapitulasi
sebagai bentuk laporan pelayanan kesehatan dari wilayah kerja puskesmas Kampung
jabi.
Pasal 5

PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian oleh
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut
di atas berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.
 Batam, 19 November 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Klinik/ Praktek dokter mandiri / BPM Kepala Puskesmas Kampung Jabi

Materai 10.000

(Nurul Hidayah, Amd. Keb) Dr. ADE SAFITRI ANDAYANI AMRAN,MM

NIP . 197510072008012011