1

PERJANJIAN KERJA SAMA

PUSKESMAS SIPATANA KOTA GORONTALO
DENGAN
KLINIK PRATAMA ADIYAKSA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : /PKM-S/ / XI /2019
Nomor :

Pada hari ini, Selasa Tanggal Tiga Bulan September Tahun 2019, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : dr. AINSYAH HARUN

Alamat : PKM Sipatana Kota Gorontalo
Jl. Tondano, Kel. Bulotadaa Barat, Kec. Sipatana
Jabatan : Kepala Puskesmas Sipatana

Bertindak dalam jabatannya tersebut atas nama Kepala Puskesmas Sipatana Kota Gorontalo
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr.H. RENNY IBRAHIM

Alamat : Klinik Pratama ADIYAKSA
Jl. Thayeb M. Gobel Kel. Tapa, Kec. Sipatana
Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Pratama ADIYAKSA
Bertindak dalam jabatan tersebut, untuk dan atas nama Penanggung Jawab Klinik Pratama
ADIYAKSA Kota Gorontalo selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA disebut PARA PIHAK dengan
mengadakan perjanjian kerjasama selama pelaksanaan pelayanan kesehatan di Kecamatan
Sipatana Kota Gorontalo berdasarkan ketentuan dan syarat-syarat yang diatur sebagai berikut:
 2

PASAL 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA diselenggarakan atas dasar
semangat pengabdian kepada masyarakat untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
2. Kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA diselenggarakan untuk
menjamin layanan medis, layanan keperawatan, dan layanan kebidanan di wilayah kerja
Puskesmas Sipatana berjalan dengan baik sesuai dengan legalitas perjanjian serta
kompetensi dari masing-masing tenaga medis.
3. Kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk mendapatkan gambaran
pola penyebaran penyakit di masyarakat Kecamatan Sipatana dan untuk mengantisipasi
kejadian luar biasa.
4. Kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bertujuan untuk meningkatkan
hubungan antara Puskesmas dengan jejaring layanan kesehatan ( Klinik Pratama, Dokter
Praktek Pertama, Dokter Praktek Swasta, Bidan Praktek Swasta, Perawat Praktek Swasta) di
Kecamatan Sipatana.

PASAL 2

RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. UPT Puskesmas Sipatana dalam hal ini adalah wadah layanan kesehatan yang mewakili
perpanjangan tangan pemerintah di tingkat kecamatan, melakukan wewenang untuk
melakukan pembinaan dan sebagai pengayom terhadap seluruh layanan kesehatan yang
dilakukan oleh petugas medis dan paramedis di Wilayah kerja Puskesmas Sipatana.
2. Seluruh tenaga medis, tenaga keperawatan dan kebidanan yang berpraktek di area
lingkup kerja Puskesmas Sipatana yang memiliki hak dan kewajiban untuk menjaga
keberlangsungn layanan kesehatan di lingkup kerjanya sesuai dengan koridor kompetensi
serta aturan hukum yang berlaku.
3. Terdapat kebergantungan antara UPT Puskesmas Sipatana dan para tenaga medis atau
paramedis (dokter, bidan ,dan perawat) yang melakukan praktek di wilayah kerja
Puskesmas Sipatana yang perlu dipahami dan dijaga untuk menciptakan Indonesia Sehat,
khususnya masyarakat Kecamatan Sipatana.
 3

PASAL 3

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Berkewajiban memfasilitasi PIHAK KEDUA untuk memproses perjanjian sesuai dengan

aturan yang berlaku.
2. Berkewajiban membantu PIHAK KEDUA dalam penyediaan layanan medis rawat jalan
bagi penderita TB.
3. Berkewajiban membina PIHAK KEDUA dalam hal edukasi layanan kesehatan.
4. Berhak mendapatkan rekapitulasi bulanan wilayah Sipatana yang didapatkan di klinik,
tempat praktek paling lambat tanggal 26 di setiap bulannya.
5. Berhak mendapatkan laporan dari PIHAK KEDUA jika dicurigai kemungkinan
terjadinya Wabah atau KLB di lingkup area Puskesmas Sipatana.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. Mempunyai kewajiban mengurus perjanjian atas tempat praktek yang digunakan.
2. Melakukan layanan medis, layanan keperawatan, dan layanan kesehatan sesuai dengan
kompetensi.
3. Mempunyai kewajiban membuat rekapitulasi bulanan Wilayah Sipatana yang didapatkan
di tempat praktek paling lambat tanggal 26 setiap bulannya.
4. Mempunyai kewajiban memberitahukan ke PIHAK PERTAMA jika dicurigai
kemungkinan terjadinya Wabah atau KLB.
5. Mempunyai kewajiban melapor ke PIHAK PERTAMA jika pindah tempat praktek.
6. Berhak mendapatkan info terbaru perihal layanan kesehatan yang disosialisasikan oleh
pemerintah melalui puskesmas.
7. Berhak mendapatkan pembinaan atau di ikut sertakan dalam kegiatan kemasyarakatan
yang berhubungan dengan layanan kesehatan.

PASAL 5
EVALUASI

1. PIHAK PERTAMA mengadakan rapat koordinasi secara berkala dengan PIHAK

KEDUA.
2. Pihak pertama melakukan monitoring dan evaluasi tas pelaksanaan perjanjian ini
sehingga kegiatan berjalan dengan baik.
 4

3. Apabila terjadi pelanggaran dalam mekanisme pemberian layanan kesehatan,maka

PIHAK PERTAMA mempunyai wewenang untuk menyelesaikan permasalahan sesuai
dengan aturan yang berlaku.

PASAL 6
JANGKA WAKTU
Perjanjian ini dibuat untuk jangka waktu selama 2 tahun sejak ditandatanganinya
perjanjian ini oleh kedua belah pihak.

PASAL 7
PENUTUP
1. Apabila terjadi peristiwa force majure, maka kedua belah pihak tidak dapat saling
menuntut apabila da kewajiban yang tidak dapat dilaksanakan.
2. Semua surat menyurat dan pemberitahuan dapat dialamatkan ke :
Pihak PERTAMA : UPT Puskesmas Sipatana
Jl. Tondano, Kel. Bulotadaa Barat, Kecamatan Sipatana
Email: puskesmassipatana@gmail.com

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli bermaterai dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama, diberikan dan diterima oleh PARA PIHAK setelah di tanda tangani.

Demikianlah perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di Kinik Pratama
ADIYAKSA Kota Gorontalo pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. AINSYAH HARUN dr. H. RENNY IBRAHIM

5