Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MALINTANG
JL.Kapten Malik Affan No. 01 Malintang Jae, KODE POS 22976
E-mail :ktupuskesmasmalintang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / / Pusk / /

Nama Bidan Jejaring :


Tempat Tanggal Lahir :
Alamat Praktek :
Bidan Jejaring FKTP :
Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa pelayanan klaim non-kapitasi (terlampir) yang saya serahkan ke BPJS
Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang benar saya laksanakan, baik identitas pasien maupun
data rekam medis sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan dapat dipertanggung jawabkan.

Diketahui, Malintang, 2021


KEPALA UPTD. PUSKESMAS MALINTANG Yang membuatPernyataan
BIDAN JEJARING

ILHAM ANDIKA HASIBUANS.Kep Ns


Nip. 19790820 200003 1 002

Anda mungkin juga menyukai