DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MALINTANG
JL.Kapten Malik Affan No. 01 Malintang Jae, KODE POS 22976
E-mail :ktupuskesmasmalintang@gmail.com
SURAT PERNYATAAN
Nomor : / / Pusk / /
Dengan ini menyatakan bahwa pelayanan klaim non-kapitasi (terlampir) yang saya serahkan ke BPJS
Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang benar saya laksanakan, baik identitas pasien maupun
data rekam medis sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan dapat dipertanggung jawabkan.