Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Umur :
Alamat :

Benar telah mendapatkan pelayanan persalinan ditempat praktik Puskesmas yang beralamat di
Malintang Jae dan tidak dipungut biaya, persalinan pada tanggal

Demikianlah isi surat pernyataan ini agar dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Malintang Jae, 2021

Anda mungkin juga menyukai