Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MALINTANG
Jl. Kapten Malik Affan 01 Malintang Jae, Kode Pos 22976
E- mail:ktupuskesmasmalintang@gmail.com

SURAT KETERANGAN LAHIR


Nomor : 440/ / PUSK / / 2021

Yang Bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :


Pada hari ini……………. Tanggal………………..pukul : ……….Wib
Telah lahir seorangbayi :
Jenis Kelamin :
Jenis Kelahiran :
KelahiranKe :
Berat Lahir :
Panjang Badan :
Dipuskesmas Malintang
Alamat :
Diberi Nama :
DARI ORANG TUA
Nama Orang Tua :
Nama Ibu :
Pekerjaan :
No. NIK :
Nama Ayah :
Pekerjaan :
No. NIK :
Alamat :
Kecamatan :
Kabupaten :

Tanggal,
Saksi I Saksi II Penolong

Anda mungkin juga menyukai