PEMERINTAHAN KABUPATEN MANDAILING NATAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MALINTANG
JL.Kapten Malik Affan 01 Malintang Jae, Kode Pos 22976
E-mail :ktupuskesmasmalintang@gmail.com

Nomor : 440 / / / 2021 Malintang, 2021

Hal : Rujukan Jampersal RS :
Di Panyabungan
Saya yang bertanda tangan di bawh ini :
Nama : Meiliana Nasution
Nip : 19880502 201001 2 004

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................
Umur ( Tgl Lahir ) :........................................................
Jenis Kelamin :.........................................................
Alamat :........................................................
Hpht :……………………………………
TTP :……………………………………
Usia Kehamilan :……………………………………

Dengan hasil pemeriksaan kami sebagai berikut :

Anamnese :
Pemeriksaan Poliklinik : P. Obgyn
Tekanan Darah :110/80.mmhg. Nadi : 80 x/ mnt, Pernapasan :24 x/mnt
BB : 70 Kg. TB : 19 Cm
Obat dan tindakan telah di berikan :.......................................
Dengan diagnosa sementara : Post date

Atas bantuan dan perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

UPTD PUSKESMAS MALINTANG

BIDAN KOORDINASI

Meiliana Nasution
Nip .19880502 201001 2 004