FORMAT MANUAL

Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL IV - BANTEN / TANGERANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :

Puskesmas/Dokter Keluarga : PUSKESMAS CISAUK Kode; ;

Kabupaten TANGERANG 10050104
Kode:

Kepada Yth. TS dt. Poli ; POLI JANTUNG

Utama/Tanggungan
Di RS :RSU TANGERANG
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pcnderita

Nama : ARSUSI Umur: 55 tahun

No. Karlu BPJS : 0000048051911 L/P
Diagnosa : CARDIOMEGHALI Status

Telah dlberikan :

Demikian atas bantuannya. diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat. 09 MEI 2016

( Dr RINCE DINARTI H )
Teman sejawat Yth
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :

Diagnosa : ......

Terapi : ......

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan

Perlu rawat inap Konsultasi

.......................................... selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal: ...... .............Tgl...................

Lain-lain:
 Dokter RS

(...........................................)