RUMAH SAKIT IBU & ANAK

Jl. Soekarno Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti

Kepada :

Yth. Dokter Puskesmas

Kesugihan II

Di Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor : 0991/RS-AFD/XII/2016

Dengan ini menerangakan pasien dibawah ini :

Nama : Tn. Nadim
Umur : 64 Tahun
Alamat : Jl Bonmanis No. 60 Kalisabuk , Kesugihan
Diagnosa : TB Paru Kasus baru ( + ) , RO ( + ) BTA ( - )

Berdasarkan hasil foto rontgen didapatkan KP duplex moderate lesi, dimohonkan

diberikan terapi FDC (FIX DRUGS COMBINATION) pada pasien tersebut, Yang
mana pasien belum pernah mendapatkan pengobatan TB sebelumnya. Demikian
surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan atas perhatian serta
kerja samanya, kami ucapakan terima kasih.

Cilacap, 03 Maret 2017

Dokter Penanggung Jawab IGD

dr. Mohamad Taufik