NO : /Klinik-DHS/ IX /2018 Kepada Yth

Lampiran : Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Perizinan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Pencabutan Praktek
Di
Dokter Danang Pamorahadi B
Tempat

Dengan Hormat

Berdasarkan surat pengunduran diri atas nama dr Danang Pamorahdi B tanggal 9 Juli
2018 serta yang bersangkutan akan melakukan pencabutan SIP di Klinik Pratama
Dehasen.Kepahiang.

Dengan ini Kami sampaikan permohonan pencabutan izin praktek Dokter di klinik
Pratama Dehasen

Nama Dokter : Danang Pamorhadi B

Tempat Praktik : Klinik Pratama Dehasen Jl KGS Hasan Pasar Ujung Kepahiang
No SIPD : 440/27/SIPD/DPMPTSP/2017
Masa Berlaku :
Kami berharap Dinas Penanaman Modal Dan Perizinan Terpadu Satu Pintu dapat memberikan
keterangan bahwa dokter yang bersangkutan tidak berpratik lagi di Klinik Pratama Dehasen.
Demikian surat permohonan ini kami buat, sekiranya bapak dapat mengabulkan
permohonan kami, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Kepahiang, 12 September 2018

Pimpinan
Klinik Pratama Dehasen

Epina Felizita Bando, SKM, MKes

Tembusan :

1. Dinas Kabupaten Kepahiang

2. Ketua IDI Kepahiang
3. Ketua IDI Provinsi Bengkulu
4. Arsip