PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEBAKUNG JAYA
Jln Lobak RT 10 Desa Sebakung Jaya Kec. Babulu Kode Pos 76284 Email : puskesmasSBKjaya@gmail.com

Nomor : 090 / /TU/PKM – SJ / VII/ 2021

Lampiran : 1 ( satu ) Lembar
Perihal : Permintaan Pemenuhan Alkes

Kepada Yth
Kepala Dinas Kab. PPU

Dengan Hormat,

Sehubungan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas

Sebakung Jaya dalam rangka Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular,
untuk itu kami mengusulkan permohonan kebutuhan Alkes , daftar kebutuhan
terlampir

N Jenis Volume Satuan

o
1 Tensimeter 2 Unit

Demikian permohonan ini kami ajukan atas perhatiandan kerjasama bapak / ibu kami
ucapkan terimah kasih.

Dikeluarkan :Sebakung Jaya

Pada Tanggal : 09 Juli 2021
Kepala UPT Puskesmas Sebakung Jaya

Saikhodin, SKM
NIP.196702011991021002
 Lampiran : Surat Permohonan
Nomer : 090 / 765 /TU/PKM-
SJ/IV/2021
Tanggal : 17 April 2021

Daftar Usulan Kebutuhan UPT Puskesmas Sebakung Jaya

N Jenis Volume Satuan

o
1 Vaksinasi Covid-19 350 Vial
2 Rapid Antigen 1 Box

Dikeluarkan :Sebakung Jaya

Pada Tanggal : 17 April 2021
Kepala UPT Puskesmas Sebakung Jaya

Saikhodin, SKM
NIP.196702011991021002
 Lampiran : Surat Permohonan Verifikasi
Usulan Belanja Modal
Nomer : 090 / /TU/PKM-SJ/VII/2020
Tanggal : 13 Juli 2020

Daftar Usulan Belanja Alkes UPT Puskesmas Sebakung Jaya

N Uraian Belanja Volume Satuan

o
1 Timbangan Badan Dewasa 2 Pcs
2 Tensi Clock 3 Pcs
3 Pen Light 1 Pcs
4 Otoskop 1 Pcs
5 Term Digital 1 Pcs
6 Korentang dan Tempatnya 1 Set
7 Oximeter 1 Pcs
8 Torniquet 1 Pcs
9 Manset Anak 1 Pcs
10 Regulator 3 Pcs
11 Pengukur TB 2 Pcs
12 Ischiara Tes 2 Pcs
13 Spekulum Hidung 2 Pcs
14 Hecting Set 2 Pcs
15 Hb Hemoglobin Testing System 1 Pcs
16 Lemari Psikotropika 1 Pcs

Dikeluarkan :Sebakung Jaya

Pada Tanggal : 13 Juli 2020
Kepala UPT Puskesmas Sebakung Jaya

Saikhodin, SKM
NIP.196702011991021002