Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :
Nama : Ny DWI HANDAYANI
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : I.R.T
Nama Suami : TN. IMAM SUBAGYO
Umutr : 35 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Aki Balak Gg. Wahana Tirta Rt.14 No.2

Telah melahirkan seorang anak pada

Hari/ Tgl : Jum’at 8/ 1/ 2010
Jam : 05.49
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan : 3800 Gram
Panjang Badan : 50 cm
Tempat : Praktek Bidan DIAN
Anak Ke : II
Agama : Islam
Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tarakan, 10 Januari 2010