Nama Pasien :

RUMAH SAKIT IBU & ANAK

Tanggal Lahir : RM
MILANO
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati No RM :
TELUK KUANTAN Jenis Kelamin : 06
SKRINING PASIEN
Tanggal :
Jam :
PENILAIAN AWAL
1. PRIMARY SURVEY
A B C D E

Ket:

A. Airway
B. Breathing
C. Circulation
D. Disability
E. Exposure

Beri Tanda Ceklis bila Clear

Beri Tanda Silang Bila Tidak Clear

2. Secondary Survei adalah pemeriksaan dari ujung rambut sampai ujung kaki
Uraikan dengan lengkap dan jelas apa yang ditemukan termasuk TTV,
Dan riwayat penyakit, pengobatan sebelumnya

KLASIFIKASI PASIEN

BEDAH RAWAT INAP UGD POLIKLINIK

TRIASE

MERAH KUNING HIJAU HITAM

Pilih salah satu dengan member tanda checklist

1. DOKTER :

2. PERAWAT :

3. PETUGAS LAINNYA :