RUJUKAN PENDERITA KUSTA

No. Dokumen : DT/016/AK/2016

Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Mulai : 1 April 2016
Berlaku
Halaman :1

DINKES KAB BATANG UPTD PUSKESMAS

GRINGSI
NG II

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku

1. Apakah petugas kusta pernah melakukan rujukan

kasus kusta?
2. Jika ya, apakah petugas merujuk sesuai dengan
indikasi rujukan?.
3. Apakah petugas memberikan motivasi pasien untuk
dirujuk?.
4. Apakah rujukan sudah disertai surat pengantar
rujukan.
5. Apakah petugas telah menyampaikan informasi
langsung ke rumah sakit rujukan sebelum penderita
dikirim.
6. Apakah petugas mendampingi penderita kusta yang
dirujuk yang memerlukan pendampingan.
7. Apakah petugas menindaklanjuti umpan balik
rujukan dari Rumah Sakit.

CR= Jml jawaban ya/jml pertanyaan * 100%

CR = ------------ X 100%
CR = %