RUMAH SAKIT IBU & ANAK Nama Pasien :

MILANO Tanggal Lahir : RM

Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati No RM :
TELUK KUANTAN
Jenis Kelamin :
29
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI
(Hasil Pelayanandan Pengobatan, termasuk hasil yang tidak
Diharapkan dan siapa yang akan memberitahukan)

Jenis Tindakan/Pengobatan

Dokter DPJP

Pemberi Informasi

Penerima
Informasi/Pemberi
Persetujuan *
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
(√ )
1 Diagnosis Demam Thypoid

2 Dasar Diagnosis - Wawancara riwayat penyakit

3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan Penunjang
Rawat inap (termasuk semua tindakan madis maupun keperawatan
yang diperlukan untuk penegakan diagnosis dan terapeutik).
Sesuai prosedur yang sudah dijelaskan secara lisan

5 Tata Cara Sesuai prosedur yang sudah dijelaskan secara lisan

6 Tujuan - Kuratif, perbaikan keadaan umum

- Evaluasi program terapi dan diagnostik
- Monitoring : keadaan umum, tanda vital
7 Risiko Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
8 Komplikasi Dalam usus: perdarahan sal.cerna, perforasi usus
Luar Usus: thypoid ensefalopati, hepatik tifoid, pneumonia, radang
otak, shock septik
9 Prognosis/Hasil Dubia ad
Pelayanayang
Diharapkan
10 Hasil yg tidak terduga
Dari tindakan
11 Alternatif Rawat jalan jika membaik
Rujuk jika terjadi komplikasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter………………................. telah menerangkan hal-hal di atas Tanda
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. Tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………... telah menerima Tanda
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi Tangan
kesempatan untuk bertanya/berdiskusi dan telah memahaminya.

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.