RUMAH SAKIT IBU & ANAK Nama Pasien :

MILANO RM
Tanggal Lahir :
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati
TELUK KUANTAN Nomor MR : 07
Jenis Kelamin :

SKRINING DARI LUAR RUMAH SAKIT

I. IDENTITAS PASIEN Asal Rujukan :
a. Nama Pasien :
b. Jenis Kelamin :
Alasan di rujuk :
c. Umur :
d. Status Pembayaran :

II. DIAGNOSA

III. KEADAAN PASIEN

a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda Vital : T: mmHg, N: x/i, S: °C, P: x/i

IV. PENATALAKSANAAN
a. Terapi

b. Tindakan

V. HAND OVER: Resusitasi Bedah Interna Anak Obgyn

Teluk Kuantan, 20
VI. KETERANGAN :
Petugas Jaga
□ TERIMA □ TOLAK
Alasan :

(…………………………………)

*Nama jelas/stempel nama petugas