RUMAH SAKIT UMUM FORMULIR

DAERAH ANUNTALOKO SKRINING DARI LUAR

PARIGI
RUMAH SAKIT
Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 22251

I. IDENTITAS PASIEN Asal Rujukan :

a. Nama Pasien :
b. Jenis Kelamin : Alasan dirujuk :

c. Tanggal Lahir :
d. Status Pembayaran :
II. DIAGNOSA

III. KEADAAN PASIEN :

a. Keadaan Umum :

b. Kesadaran :

c. Tanda-tanda Vital : T: mmHg, N: x/m, S: ᵒC, P: x/m

IV. PENATALAKSANAAN
a. Terapi

b. Tindakan

V. HAND OVER □ Resusitasi □ Bedah □ Interna □ Kardio □ Obgyn

□ Neuro □ Mata □ Jiwa □ Kul-Kel □ Anak

VI. KETERANGAN Parigi,

□ Terima □ Tolak Petugas Jaga

Alasan :

( ........................................... )