FORMULIR

SKRINING PASIEN DARI LUAR

RUMAH SAKIT

I. IDENTITAS PASIEN Asal Rujukan :

a. Nama Pasien :
b. Jenis Kelamin : Alasan di rujuk :
c. Umur :
d. Status Pembayaran :

II. DIAGNOSA

III. KEADAAN PASIEN

a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda Vital : T: mmHg, N : x/i, S : °C, P : x/i

IV. PENATALAKSANAAN
a. Terapi

b. Tindakan

V. HAND OVER: □ Resusitasi □ Bedah □ Kandungan □ Saraf

□ Anak □ Paru-Paru □ Penyakit Dalam
Lhokseumawe, 20
VI. KETERANGAN : Petugas Jaga
□ TERIMA □ TOLAK
Alasan :
 FORMULIR
SKRINING PASIEN DARI LUAR
RUMAH SAKIT

(…………………………………)

*Nama jelas dan paraf petugas