FORMULIR CUTI PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Hubungan dengan pasien : Diri sendiri Suami Istri Anak
Ayah Ibu
Ruang Perawatan :
Dokter yang merawat :
Alasan Cuti :
Alamat / tujuan cuti :
No.Hp. Yang bisa dihubungi:
Bermaksud cuti dari tgl. : ………………………… s/d Tgl.: …………………….…...

Selama pasien berada di luar Rumah Sakit PMI Aceh Utara, bila terjadi suatu resiko selama
pasien cuti, maka tidak menjadi tanggung jawab pihak Rumah Sakit PMI Aceh Utara.
Sesuai dengan kondisi pasien saat ini, maka okter Penanngung Jawab Pelayanan (DPJP)
MEMBERIKAN/ TIDAK MEMBERIKAN izin cuti kepada pasien.
Obat -obatan yang diserahkan:
1. …………………………..
2. …………………………..
3. …………………………..
Anjuran perawatan di rumah saat sedang cuti:
1. ……………………………..........................................................
2. ………………………………………………………………
3. …………………………………………………………….

Lhokseumawe, ………………..
Dokter Penanggung Jawab Pasien/ Keluarga Perawat Ruangan
Pelayanan

(………………………….……) (………..….……..) (………..………………)