BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sesuai dengan misi Rumah Sakit PMI Aceh Utara untuk dapat memberikan
pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu Rumah
Sakit PMI Aceh Utara melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang sesuai dengan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS).
Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja atau instalasi terkait untuk mengukur
kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen control untuk mendukung
pengambilan keputusan.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit PMI
Aceh Utara pada tahun 2022 menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan
standart PMKP. Berdasarkan pedoman PMKP dalam standar 2, pemilihan indikator
mutu diklasifikasikan dalam indikator mutu prioritas RS dan indikator mutu
prioritas Unit.
Laporan Tahun 2019 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan hasil
pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi atau unit kerja dari bulan
Januari hingga November Tahun 2022.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di
Rumah Sakit PMI Aceh Utara.
2. Tujuan Khusus
a. Terlaksananya pengukuran Indikator Mutu Klinik, Indikator Mutu
Manajemen dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien pada pelayanan
prioritas.
b. Terlaksananya pengukuran Indikator Mutu Rumah Sakit dari Kementerian
Kesehatan.
c. Terlaksananya pengukuran Indikator Mutu di unit kerja dan unit pelayanan
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

A. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit PMI Aceh Utara

Adapun indikator mutu Prioritas Rumah Sakit PMI Aceh Utara yang dipantau
adalah sebagai berikut:
1. Indikator Mutu Area Klinis
a. Kelengkapan asesmen pra anastesi
b. Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi
c. Ketidaklengkapan laporan operasi pada pasien pasca operasi
d. Insiden tertinggalnya instrument/ kasa/ benda lain saat operasi
e. Kejadian infeksi daerah operasi (IDO) pada pasien pasca operasi
f. Keterlambatan operasi sectio caesarea

2. Indikator di Area Manajerial

a. Ketersediaan obat – obat emergensi di ruang operasi
b. Penundaan Operasi Elektif
c. Kejadian tertinggalnya instrumen pada linen yang disetor ke instalasi
laundry
d. Kepuasan pasien dan keluarga terhadap pelayanan Rumah Sakit PMI

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

a. Kepatuhan identifikasi pasien
b. Kepatuhan pelaksanaan TBAK Ditandatangani Oleh Pemberi Instruksi
Dalam Waktu 1 x 24 Jam.
c. Kepatuhan pemberian label obat high alert
d. Kepatuhan dilakukannya penandaan lokasi operasi
e. Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan
f. Kepatuhan pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat
inap

B. Indikator Mutu Unit

Adapun indikator mutu unit kerja Rumah Sakit PMI Aceh Utara yang
dipantau adalah sebagai berikut:
 No Unit Indikator

1 Gawat Darurat Emergency Respon time (waktu tanggap

pelayanan gawat darurat ≤ 5 Menit)
Kematian Pasien di IGD
2 Rawat Jalan Waktu tunggu rawat jalan
3 Rawat Inap Kepatuhan jam visite dokter spesialis
Kejadian Reaksi transfusi
4 Laboratorium Kerusakan sample darah
Waktu Lapor hasil tes kritis laboratorium
5 Farmasi Kepatuhan penggunaan formularium nasional
6 Gizi Kesalahan diit pasien
7 Ambulance Keterlambatan pelayanan Ambulans di RS
8 IPSRS Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
9 Unit Linen Laundry Kejadian linen hilang

C. Pencatatan dan Pelaporan

1. Mengadakan rapat koordinasi dengan direktur, kepala bagian, dan kepala unit.
2. Edukasi dan pelatihan – pelatihan tentang indikator mutu, RCA, FMEA.
3. Melakukan monitoring kegiatan dengan site visit ke ruangan/ unit kerja.
4. Pencatatan setiap indikator klinis dilakukan oleh petugas di setiap unit pelayanan
yang terkait dengan indikator klinis masing – masing untuk pemantauan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien sesuai prosedur pelaporan keselamatan
pasien di rumah sakit.
5. Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, direkapitulasi oleh kepala ruang atau
kepala unit masing – masing.
6. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab
mengkoordinasi pengumpulan data indikator klinis yang sudah dicatat dan di
rekapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dilakukan analisa pada akhir bulan.
7. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisis menyeluruh untuk dibuat rekomendasi
kepada Direktur Rumah Sakit PMI Aceh Utara.
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. Pemantauan Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit PMI Aceh Utara

a. Indikator di Area Klinik
No Indikator Pencapaian Per Bulan (%) Target
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (%)
1. Kelengkapan 78 81 8 92 95 97 96 98 100 100 100 100
asesmen pre 0
anastesi
2. Kelengkapan 57 75 8 92 96 97 96 98 100 99 100 100
pengisian surgical 0
checklist di kamar
operasi
3. Kelengkapan 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
laporan operasi
pasien post operasi
4 Insiden tertinggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
instrument/ kasa/
benda lain saat
operasi
5. Kejadian Infeksi 2 1.4 0 0 1 0 0.7 1 1.8 0.2 0 2%
Daerah Operasi
(IDO) pada pasien
pasca operasi

b. Indikator Area Manajemen

No Indikator Pencapaian Per Bulan (%) Target
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (%)
1 Ketersediaan obat 97 94 90 90 95 96 98 94 96 95 98 95
emergensi di ruang
operasi
2 Penundaan Operasi Elektif 0 0 0 1 0 0 3 0 0 0 0 5
3 Kejadian tertinggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
instrumen pada linen yang
disetor ke instalasi
laundry
4 Kepuasan pasien dan 89 90 92 90 88 93 93 97 92 95 98 90
keluarga

c. Indikator Keselamatan Pasien

No Indikator Pencapaian Per Bulan (%) Target
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (%)
1 Kepatuhan identifikasi pasien 98 100 100 100 98 100 100 99 100 100 100 100

2 Kepatuhan pelaksanaan 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
TBAK Ditandatangani Oleh
Pemberi Instruksi Dalam
Waktu 1 x 24 Jam
 3. Kepatuhan pemberian label 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
obat high alert
4. Tidak dilakukannya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penandaan lokasi operasi
5. Kepatuhan pelaksanaan cuci 95 97 98 98 95 97 96 99 99 100 100 100
tangan
6. Kepatuhan pencegahan 98 100 100 99 100 100 100 100 99 100 100 100
resiko cedera akibat pasien
jatuh pada pasien rawat inap
dan rawat jalan

B. Pemantauan Indikator Mutu Unit Kerja Rumah Sakit PMI Aceh Utara
No Unit Indikator Pencapaian Per Bulan (%) Standar
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Gawat Emergency Respon time 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Darurat (Waktu Tanggap
pelayanan Gawat
Darurat ≤ 5 Menit)
Kematian Pasien di IGD 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 < 2,5
2 Rawat Waktu tunggu rawat 45 30 10 15 17 6 10 12 10 10 5 60 menit
Jalan jalan
3 Rawat Kepatuhan jam visite 85 89 93 90 95 97 98 98 99 100 99 80%
Inap dokter spesialis
Kejadian Reaksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2%
transfusi
4 Labora- Kerusakan sample darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,5%
torium Waktu Lapor hasil tes 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100%
kritis laboratorium < 30
menit
5 Farmasi Kepatuhan penggunaan 90 92 95 98 99 99 100 100 100 100 100 80%
formularium nasional
Kesalahan penyerahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0%
perbekalan farmasi
6 Gizi Kesalahan diet pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0%
7 Ambu- Keterlambatan pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3%
lance Ambulans RS
8 IPSRS Keterlambatan waktu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5%
menangani kerusakan
alat
9 Unit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0%
Linen Kejadian linen hilang
Laundry
 BAB IV
ANALISIS DATA

A. Capaian Mutu Pioritas Rumah Sakit PMI Aceh Utara

1. Capaian Indikator Mutu Area Klinis Prioritas Rumah Sakit PMI Aceh Utara
Tahun 2022 dapat digambarkan dengan grafik sebagai berikut:
a. Kelengkapan Asesmen Pra Anastesi

120

100

80

60

40

20

0
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Pencapaian Per Bulan Target

Plan (P) Mengupayakan capaian 100% kelengkapan asesmen pre-anastesi

pada pasien operasi elektif
Do (D) 1. Sosialisasi pelaksanaan SPO pengkajian pra-anastesi kepada
dokter
2. Sosialisasi peran perawat kamar bedah dan perawat ruang
sebagai mitra kerja dokter untuk melakukan pelaporan dan
mengingatkan dokter melakukan pengkajian pra-anastesi
Study (S) Pada 8 bulan terakhir, kelengkapan asesmen pre anastesi pada
pasien operasi elektif masih dibawah 100%
Action 1. Peningkatan Sosialisasi pelaksanaan SPO pengkajian pra-
(A) anastesi pada dokter
2. Meningkatkan peran perawat kamar bedah dan perawat ruang
sebagai mitra kerja dokter untuk melakukan pelaporan dan
mengingatkan dokter melakukan pengkajian pra-anastesi
3. Monitoring evaluasi pelaksanaan pengkajian pra-anastesi oleh
Komite PMKP untuk meningkatkan kepatuhan pengkajian pra-
anastesi
b. Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Checklist Di Kamar Operasi

120

100

80

60

40

20

0
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Pencapaian Per Bulan Target

Plan (P) Meningkatkan kelengkapan pengisian surgical safety checklist di

kamar operasi hingga mencapai 100%
Do (D) 1. Sosialisasi untuk perawat tentang SPO SSC
2. Meningkatkan budaya pelaporan insiden keselamatan pasien
3. Evaluasi Pelaksanaan SSC di kamar operasi
Study (S) Pada 8 bulan terakhir, kelengkapan pengisian surgical check list
belum mencapai 100%
Action (A) 1. Sosialisasi untuk perawat tentang SPO SSC
2. Meningkatkan budaya pelaporan insiden keselamatan pasien
3. Monitoring Pelaksanaan SSC dikamar operasi

c. Kelengkapan laporan operasi pada pasien pasca operasi

120

100

80

60

40

20

0
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Pencapaian Per Bulan Series 2

 Plan (P) Mempertahan capaian 100% kelengkapan pengisian laporan
operasi pada pasien post operasi
Do (D) Monitoring secara berkala kepatuhan operator dan anastesi
dalam pengisian laporan operasi
Study (S) Pada 11 bulan terakhir, kelengkapan pengisian surgical safety
check list telah mencapai 100%
Action (A) 1. Monitoring secara berkala kepatuhan operator dan anastesi
dalam pengisian laporan operasi
2. Pertahankan capaian mutu

d. Insiden tertinggalnya instrument/ kasa/ benda lain saat operasi

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Pencapaian Per Bulan Target

Plan (P) Mempertahan capaian 0% insiden tertinggalnya instrumen/ kasa/

benda lain saat operasi
Do (D) 1. Menghimbau secara berkala pada perawat instrument untuk
selalu menghitung jumlah kassa dan instrument sebelum dan
sesudah operasi
2. Meningkatkan budaya pelaporan insiden keselamatan pasien
Study (S) Pada 11 bulan terakhir, tidak terjadi insiden tertinggalnya
instrument/ kasa/ benda lain saat operasi
Action (A) 1. Monitoring secara berkala kepatuhan operator dan anastesi
dalam pengisian laporan operasi
2. Mempertahankan capaian mutu
 e. Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO) pada pasien pasca operasi

2.5

1.5

0.5

0
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Pencapaian Per Bulan Target

Plan (P) Mempertahan capaian < 2 % angka infeksi daerah operasi (IDO)
Do (D) 1. Mempertahankan capaian mutu internal area manajerial
2. Monitoring pemberian antibiotik profilaksis pada pasien pra
operasi
3. Melakukan monitoring dan evaluasi kepatuhan bundles IDO
4. Sosialisasi berkala SPO persiapan pasien operasi pada petugas
di ruangan
Study (S) Pada 10 bulan terakhir, tidak terjadi infeksi daerah operasi (IDO) >
2%
Action 1. Monitoring pemberian antibiotik profilaksis pada pasien pra
(A) operasi
2. Melakukan monitoring dan evaluasi kepatuhan bundles IDO
3. Sosialisasi berkala SPO persiapan pasien operasi pada petugas
di ruangan

2. Capaian Indikator Mutu Area Manajemen Tahun 2022 di Rumah Sakit PMI
Aceh Utara dapat digambarkan dengan grafik sebagai berikut:
a. Ketersediaan obat – obat emergensi di ruang operasi
 100

98

96

94

92

90

88

86
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Pencapaian Per Bulan Target

Plan (P) Mengupayakan capaian 95% ketersedian obat emergency di ruang

operasi
Do (D) 1. Selalu merekap kebutuhan obat emergency dengan penyedia
obat rumah sakit
2. Pemberian teguran oleh petugas kesehatan yang tidak
melaporkan rekapan obat emergency setiap harinya
Study (S) Pada bulan Februari, Maret, April, dan Agustus ketersediaan obat-
obat emergensi masih dibawah 95% namun terjadi peningkatan di
bulan pada bulan lainnya
Action (A) 1. Pemberian list obat obat emergency yang boleh distock di
ruang operasi sehingga memudahkan petugas kesehatan untuk
merekap
2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan staff medis dalam merekap
obat emergency
3. Pemberian teguran pada petugas kesehatan yang tidak patuh

b. Penundaan Operasi Elektif

6

0
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Pencapaian Per Bulan Target

Plan (P) Mengupayakan capaian penundaan operasi elektif < 5% setiap bulan
Do (D) 1. Mempertahankan capaian mutu internal area manajerial
 2. Komite medik menghimbau dokter anastesi dan dokter operator
untuk dapat melakukan tindakan sesuai dengan jadwal yang
telah disepakati
3. Audit kepatuhan berkala dokter anastesi melakukan pengkajian
pre anastesi di ruangan pasien sebelum penjadwalan operasi
untuk menghindari penundaan operasi akibat komplikasi medis
4. Melakukan sosialisai kepada perawat ruangan mengenai SPO
persiapan pasien operasi
Study (S) Pada 11 bulan terakhir, tidak terjadi penundaan operasi elektif di >5%
Action (A) 1. Rekomendasi pada pada bagian SDM untuk penambahan
petugas kamar operasi
2. Komite medik menghimbau dokter anastesi untuk dapat
melakukan tindakan sesuai jadwal yang telah disepakati
3. Audit kepatuhan berkala dokter anastesi melakukan pengkajian
pre anastesi di ruangan pasien sebelum penjadwalan operasi
untuk menghindari penundaan operasi akibat komplikasi medis
4. Melakukan sosialisai kepada perawat ruangan mengenai SPO
persiapan pasien operasi

c. Kejadian tertinggalnya instrumen pada linen yang disetor ke unit laundry

1

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Pencapaian Per Bulan Target

Plan (P) Mengupayakan capaian 0% kejadian tertinggalnya instrumen pada

linen yang disetor ke instalasi laundry
Do (D) 1. Monitoring kepatuhan perawat instrument melakukan
pengecekan kelengkapan instrument pasca operasi
 2. Sosialisasi SPO pengangkutan linen kotor terinfeksi di unit
kamar operasi pada petugas unit laundry
3. Mempertahankan capaian mutu internal area manajerial
Study (S) Pada 11 bulan terakhir, angka kejadian tertinggalnya instrumen pada
linen yang disetor ke instalasi laundry masih 0%
Action (A) 1. Monitoring kepatuhan perawat instrument melakukan
pengecekan kelengkapan instrument pasca operasi
2. Sosialisasi SPO pengangkutan linen kotor terinfeksi di unit
kamar operasi pada petugas unit laundry

d. Kepuasan pasien dan keluarga terhadap pelayanan rumah sakit

100

98

96

94

92

90

88

86

84

82
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Pencapaian Per Bulan Target

Plan (P) Mengupayakan capaian 90% kepuasaan pasien dan keluarga

Do (D) 1. Sosialisasi ke unit kerja tentang pentingnya kepuasaan pasien
dan keluarga terhadap pelayanan rumah sakit yang diberikan
oleh kinerja staff klinis dan non klinis
2. Monitoring dan evaluasi pelayanan dan kinerja staff
3. Peningkatan fasilitas dan sarana di rumah sakit
Study (S) Pada bulan januari dan mei kepuasan pasien dan keluarga masih
dibawah 90%
Action (A) 1. Monitoring dan evaluasi staff klinis dan non klinis yang
bekerja disemua bagian
2. Evaluasi hasil output dari monitoring dan evaluasi
3. Meningkatkan pemenuhan fasilitas dan sarana di rumah sakit
sesuai dengan kebutuhan

3. Capaian Indikator Mutu Area Keselamatan Pasien di Rumah Sakit PMI Aceh
Utara Tahun 2022 dapat digambarkan dengan grafik sebagai berikut:
a. Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien
 100.5

100

99.5

99

98.5

98

97.5

97
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Pencapaian Per Bulan Target

Plan (P) Mengupayakan capaian 100% kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien

Do (D) 1. In House Training tentang Standar Keselamatan Pasien
2. Sosialisasi SPO identifikasi pasien di rumah sakit
3. Monitoring dan evaluasi kepatuhan tenaga kesehatan
Study (S) Pada bulan januari, mei, dan agustus, kepatuhan pelaksanaan
identifikasi pasien masih dibawah100%
Action 1. Sosialisasi SPO identifikasi pasien
(A) 2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan tenaga kesehatan
3. Evaluasi hasil output

b. Kepatuhan pelaksanaan TBAK Ditandatangani DPJP dalam waktu 1 x 24 Jam

120

100

80

60

40

20

0
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Pencapaian Per Bulan Target

Plan (P) Mengupayakan capaian 100% kepatuhan verifikasi TBAK 1x24 jam
Do (D) 1. Mempertahankan mutu internal yang sudah baik
2. In House Training komunikasi efektif
3. Monitoring dan evaluasi secara berkala kepatuhan tenaga
 kesehatan melakukan verifikasi TBAK
4. Komite medik menghimbau pada DPJP mengenai kepatuhan
verifikasi 1x24 jam pada lembar CPPT
Study (S) Pada 11 bulan terakhir angka kepatuhan verifikasi TBAK 1x24 jam
sudah mencapai 100%
Action (A) 1. In House Training komunikasi efektif
2. Monitoring dan evaluasi secara berkala kepatuhan tenaga
kesehatan melakukan verifikasi TBAK
3. Evaluasi hasil output

c. Kepatuhan pemberian label obat high alert

120

100

80

60

40

20

0
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Pencapaian Per Bulan Target

Plan (P) Mengupayakan capaian 100% kepatuhan pemberian label obat high
alert
Do (D) 1. Sosialiasai ke unit kerja pentingnya pemberian label high alert
pada obat oleh farmasi
2. Monitoring dan evaluasi keamanan obat yang perlu diwaspadai
Study (S) Pada 11 bulan terakhir capaian kapatuhan pemasangan label high
alert sudah mencapai 100%
Action 1. Monitoring dan evaluasi pemberian label alert pada obat oleh
(A) farmasi
2. Evaluasi hasil output

d. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi

 1

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Pencapaian Per Bulan Target

Plan (P) Mengupayakan capaian 0% tidak dilakukannya penandaan lokasi

operasi
Do (D) 1. Monitoring dan evaluasi prosedur site marking pada pasien yang
dilakukan operasi
2. Meningkatkan peran perawat kamar bedah dan perawat ruang
sebagai mitra kerja dokter untuk melakukan pelaporan dan
mengingatkan operator melakukan site marking
Study (S) Pada 11 bulan terakhir capaian kapatuhan tidak melakukan site
marking sudah mencapai 0%
Action (A) 1. Monitoring dan evaluasi prosedur site marking pada pasien yang
dilakukan operasi
2. Evaluasi hasil output

e. Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan

101

100

99

98

97

96

95

94

93

92
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Pencapaian Per Bulan Target

Plan (P) Mengupayakan capaian 100% kepatuhan pelaksanaan cuci tangan
Do (D) 1. Sosialasi pentingnya melakukan cuci tangan 6 langkah 5 momen
secara berkala pada unit
2. Monitoring dan evaluasi infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan
3. Monitoring kelengkapan fasilitas sarana dan prasarana cuci
tangan di RS
Study (S) Pada 3 bulan terakhir capaian kapatuahn cuci tangan masih dibawah
100%
Action (A) 1. Monitoring dan evaluasi infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan
2. Monitoring kelengkapan fasilitas sarana dan prasarana cuci
tangan di RS
3. Evaluasi hasil output

g. Kepatuhan pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien

rawat inap

KEPATUHAN PENCEGAHAN RESIKO JATUH

120

100

80

60

40

20

0
Jan Feb mar

Plan (P) Mengupayakan capaian 100% kepatuhan pencegahan resiko

pasien jatuh pada pasien rawwat inap
Do (D) 1. Pelatihan tenaga keshatan
2. Sosialisasi berkala upaya pencegahan resiko pasien jatuh
melalu SPO pasien jatuh
3. Monitoring dan evaluasi penerapan kepatuhan
pencegahan pasien jatuh seperti melakukan assessmen
resiko jatuh, memasang bedside rail, sticker resiko jatuh.
Study (S) Pada 3 bulan terakhir capaian kapatuhan pencegahan resiko
jatuh masih dibawah 100%
Action (A) 1. Sosialisasi berkala upaya pencegahan resiko pasien jatuh
melalu SPO pasien jatuh
2. Monitoring dan evaluasi penerapan kepatuhan
pencegahan pasien jatuh seperti melakukan assessmen
resiko jatuh, memasang bedside rail, sticker resiko jatuh.
3. Evaluasi hasi output
B. CAPAIAN MUTU UNIT KERJA
Capaian indikator mutu unit kerja RS bulan Januari-Maret 2019 dapat
digambarkan dengan grafik sebagai berikut:
a. Emergency Respon time ( Waktu Tanggap pelayanan Gawat Darurat ≤ 5
Menit)

EMERGENCY RESPON TIME

120

100

80

60

40

20

0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian 100% waktu tanggap pelayanan

Gawat Darurat ≤ 5 menit
Do (D) 3. Monitoring dan evaluasi kepatuhan kehadiran tepat
waktu dokter umum
4. Pelatihan Gadar bagi tenaga kesehatan
5. Rekomendasi pada komite medik untuk menghindari
tugas overlapping dokter jaga, seperti menggantikan
visite DPJP saat bertugas di IGD dan peran ganda
sebagai dokter ruangan.
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, waktu tanggap pelayanan Gawat
Darurat ≤ 5 menit 100%
Action (A) 1. Monitoring dan evaluasi kepatuhan kehadiran tepat
waktu dokter umum
2. Evaluasi Hasil output
b. Kematian Pasien di IGD

ANGKA KEMATIAN PASIEN IGD

3

2.5

1.5

0.5

0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian 0,5% angka kematian pasien IGD

Do (D) 1. Sosialisasi ulang pelaksanaan Triase IGD
2. Pelatihan Gadar pasien IGD
3. Sosialisasi SPO rujukan pasien
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, penurunan angka kematian sudah
mencapai target
Action (A) 1. Sosialisasi ulang pelaksanaan Triase IGD
2. Pelatihan Gadar pasien IGD
3. Sosialisasi SPO rujukan pasien

c. Waktu tunggu rawat jalan

WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

70

60

50

40

30

20

10

0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian < 60 menit waktu tunggu

pelayanan rawat jalan
Do (D) 1. Peningkatkan Penyedian berkas rawat jalan pasien
2. Sosialisasi regulasi mengenai waktu tunggu pasien
 rawat jalan
3. Meningkatkan kedisiplinan petugas kesehatan
4. Meningkatkan koordinasi kerja antar staff (petugas
rekam medis, perawat poli klinik, dokter)
5. Meningkatkan kesadaran akan pentingnya penurunan
waktu tunggu terhadap tingkat kepuasaan pasien
Study (S) Pada 3 bulan terakhir sudah tercapai penurunan waktu
tunggu pelayanan rawat jalan < 60menit
Action (A) 1. Pelatihan Staff klinis
2. Monitoring kinerja petugas kesehatan
3. Memonitoring ketepatan hadir dokter spesialis agar
sesuai dengan jam pelayanan poli klinik

d. Kepatuhan jam visite dokter spesialis

KEPATUHAN JAM VISITE DPJP

81
80
79

78
77
76
75

74
73
72

71
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian 80% jam visite dokter spesialis

Do (D) Catatan khusus bagi RS swasta

Study (S) Pada 3 bulan terakhir, kepatuhan jam visite dokter spesialis
masih dibawah 80%
Action (A) Catatan khusus bagi RS swasta
e. Kejadian Reaksi transfuse

REAKSI KEJADIAN TRASFUSI

5
4.5
4

3.5
3
2.5
2

1.5

1
0.5

0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian < 2% angka kejadian reaksi

transfusi pada pasien rawat inap
Do (D) 1. Sosialisasi SPO pemberian produk darah
2. Monitoring dan evaluasi petugas kesehatan dalam
memberikan produk darah
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, kepatuhan jam visite dokter spesialis
masih dibawah 80%
Action (A) 1. Sosialisasi SPO pemberian produk darah
2. Monitoring dan evaluasi petugas kesehatan dalam
memberikan produk darah

f. Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru lahir

KEJADIAN TIDAK DILAKUKAN IMD

10
9
8

7
6
5

4
3

2
1

0
Jan Feb Mar

g. Pemeriksaan ulang radiologi

 PEMERIKSAAN ULANG RADIOLOGI
4

3.5

2.5

1.5

0.5

0
Jan Feb Mar

h. Kerusakan sample darah

KERUSAKAN SAMPLE DARAH

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian < 0,5% kerusakan sample darah

Do (D) 1. Sosialisasi SPO pengambilan darah
2. Monitoring dan evaluasi petugas kesehatan dalam
pengambilan sample darah
Study (S) Pada 3 bulan terakhir angka kerusakan sample darah
mencapai standar < 0,5%
Action (A) 1. Sosialisasi berkala SPO pengambilan darah
2. Monitoring dan evaluasi petugas kesehatan dalam
pengambilan sample darah

i. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr

 KETIDAKMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500-2500gr
30

25

20

15

10

0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian < 20 ketidakmampuan menangani

BBLR 1500-2500gr
Do (D) 1. Sosialisasi SPO BBLR
2. Monitoring dan evaluasi penanganan pasien BBLR
Study (S) Pada 3 bulan terakhir angka
Action (A) 1. Sosialisasi SPO BBLR
2. Monitoring dan evaluasi penanganan pasien BBLR

j. Waktu Lapor hasil tes kritis laboratorium < 30 menit

WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM < 30MENIT

120

100

80

60

40

20

0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian 100% waktu lapor hasil tes kritis
laboratorium < 30 menit
Do (D) 3. Sosialisasi SPO pelaporan hasil tes kritis pada perawat
di ruangan < 30 Menit
4. Monitoring dan evaluasi secara berkala kepatuhan
petugas laboratorium dan tenaga perawat dalam
pelaporan hasil tes kritis
 Study (S) Pada 3 bulan terakhir angka kerusakan sample darah
mencapai standar < 0,5%
Action (A) 3. Sosialisasi SPO pelaporan hasil tes kritis pada perawat
di ruangan < 30 Menit
4. Monitoring dan evaluasi secara berkala kepatuhan
petugas laboratorium dan tenaga perawat dalam
pelaporan hasil tes kritis

k. Pasien rehabilitasi medis yang drop out

PASIEN REHABILITASI MEDIK YANG DROP OUT

45

40

35

30

25

20

15

10

0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian 0% pasien rehabilitasi medis yang

drop out
Do (D) 1. Peningkatan fasilitas dan SDM pelayanan fisioterapi
2. Monitoring dan evaluasi pelayanan fisioterapi terutama
upaya edukasi pada pasien
Study (S) Pada 3 bulan terakhir angka pasien rehabiltasi medis yang
drop out masih melebihi standar nasional%
Action (A) 1. Peningkatan fasilitas dan SDM pelayanan fisioterapi
2. Monitoring dan evaluasi pelayanan fisioterapi terutama
upaya edukasi pada pasien

l. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi

 KESALAHAN PENYERAHAN PERBEKALAN FARMASI
3.5

2.5

1.5

0.5

0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian 0% kesalahan penyerahan

perbekalan farmasi
Do (D) 1. Sosialisasi SPO penanganan kesalahan pemberian
perbekalan farmasi pada pasien
2. Membuat SPO kelengkapan penulisan resep untuk
mencegah prescribing error
3. Monitoring dan evaluasi pada staf farmasi untuk
mencegah transcribing error, dispending error dan
administration error
Study (S) Pada 3 bulan terakhir kesalahan penyerahan perbekalan
farmasi belum mencapai standar, yakni diatas 0%
Action (A) 1. Sosialisasi SPO penanganan kesalahan pemberian
perbekalan farmasi pada pasien
2. Membuat SPO kelengkapan penulisan resep untuk
mencegah prescribing error
5. Monitoring dan evaluasi pada staf farmasi untuk
mencegah transcribing error, dispending error dan
administration error

m. Kesalahan diit pasien

 KESALAHAN DIIT PASIEN
0.2
0.18
0.16
0.14
0.12
0.1
0.08
0.06
0.04
0.02
0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian 0% kesalahan pemberian diit

pasien
Do (D) 1. Sosialisasi SPO pemberian makanan pada pasien rawat
inap
2. Monitoring kinerja staff gizi dalam pelabelan makanan
dan distribusi makanan rawat inap
Study (S) Pada 3 bulan terakhir angka insiden kesalahan pemberian
diit pasien sudah memenuhi standar.
Action (A) 1. Sosialisasi SPO pemberian makanan pada pasien rawat
inap
2. Monitoring kinerja staff gizi dalam pelabelan makanan
dan distribusi makanan rawat inap

n. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)

KETIDAKLENGKAPAN CATATAN MEDIS PASIEN (KLPCM)

10
9
8

7
6

Axis Title 5

4
3

2
1

0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian 1% angka ketidaklengkapan

catatan medis pasien
Do (D) 1. Sosialisasi berkala SPO pengisian rekam medis
 2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan dokter dan perawat
melakukan pengisian berkas rekam medis
Study (S) Pada 3 bulan terakhir angka insiden kesalahan pemberian
diit pasien sudah memenuhi standar.
Action (A) 1. Sosialisasi SPO pengisian rekam medis
2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan dokter dan perawat
melakukan pengisian berkas rekam medis

o. Ketepatan jadwal pengangkutan limbah padat

KETEPATAN JADWAL PENGAKUTAN LIMBAH PADAT

120

100

80

60

40

20

0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian 100% Ketepatan jadwal

pengakutan limbah padat
Do (D) 1. Sosialisasi SPO pengangkutan sampah
2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan petugas cleaning
service melakukan pengakutan sampah sesuai jadwal
yang telah ditentukan
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, ketepatan jadwal pengakutan limbah
padat pada pasien operasi elektif Masih dibawah 100%
Action (A) 1. Sosialisasi SPO secara berkala
2. Evaluasi hasil output

p. Keterlambatan pelayanan Ambulans di Rumah Sakit

 KETERLAMBATAN PELAYANAN AMBULANS DI RS
25

20

15

10

0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian <3% Keterlambatan pelayanan

ambulans di RS
Do (D) 1. Sosialiasi SPO pelayanan ambulan
2. Sosialiasi SPO pelayanan ambulan
3. Monitoring dan evaluasi respon time pelayanan petugas
ambulan hadir < 15 menit
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, angka terlambatan pelayanan masih
melebihi batas standar < 3%
Action (A) 1. Sosialiasi SPO pelayanan ambulan
2. Monitoring dan evaluasi respon time pelayanan petugas
ambulan hadir < 15 menit

q. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat

KETERLAMBATAN WAKTU MENANGANI KERUSAKAN ALAT

60

50

40

30

20

10

0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian 5% Keterlambatan waktu

menangani kerusakan alat
Do (D) 1. Sosialisasi pemiliharaan dan perbaikan alat medis
2. Penambahan Staff IPRS
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, angka terlambatan waktu menangani
 kerusakan alat melebihi batas target < 5%
Action (A) 1. Sosialisasi pemiliharaan dan perbaikan alat medis
2. Penambahan Staff IPRS

r. kejadian linen hilang

KEJADIAN LINEN HILANG

1

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian <0% kejadian linen hilang

Do (D) 1. sosialisasi berkala pengelolaan linen yang meliputi
perencanaan linen, pelaksanaan linen dan pengelolaan
linen
2. Pelatihan staf unit laundry
3. Dibuat pengkodean linen yang lebih baik meliputi
nama rumah sakit,nama ruang, jenis linen, jenis bahan
linen
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, angka terlambatan pelayanan masih
melebihi batas standar < 3%
Action (A) 1. sosialisasi berkala pengelolaan linen yang meliputi
perencanaan linen, pelaksanaan linen dan pengelolaan
linen
2. Pelatihan staf unit laundry

s. Kesalahan pada proses packing dan labeling alat steril

 KESALAHAN PADA PROSES PACKING DAN LABELING ALAT STERIL
2
1.8
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2

0
Jan Feb Mar

Plan (P) Mengupayakan capaian <0% kesalaham pada proses packing dan
labeling alat steril
Do (D) 1. Sosialisasi berkala SPO CSSD
2. Monitoring dan evaluasi proses packing dan labeling alat
steril di CSSD
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, angka terlambatan pelayanan masih
melebihi batas standar < 3%
Action (A) 1. sosialisasi berkala pengelolaan linen yang meliputi
Sosialisasi berkala SPO CSSD
2. Monitoring dan evaluasi proses packing dan labeling alat
steril di CSSD
 BAB V
HASIL EVALUASI

A. Hasil Capaian Mutu Prioritas

1. Hasil capaian indikator mutu menurut trend capaian pertriwulan yang telah
tercapai target adalah :
a.Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi
b. Ketidaklengkapan laporan operasi pada pasien pasca operasi
c.Insiden tertinggalnya instrument/kasa/benda lain saat operasi
d. Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO) pada pasien pasca operasi
e.Ketersediaan obat – obat emergensi di ruang operasi
f. Kepatuhan pemberian label obat high alert

2. Hasil capaian indikator mutu menurut trend capaian dari bulan per triwulan yang
belum tercapai atau belum sesuai standar dan harus ditingkatkan agar tercapai
sesuai target adalah :
a.Kelengkapan asesmen pre anastesi
b. Keterlambatan operasi sectio caesarea
 c.Penundaan Operasi Elektif
d. Kejadian tertinggalnya instrumen pada linen yang disetor ke instalasi
laundry
e.Kepuasan pasien dan Keluarga
f. Kepatuhan identifikasi pasien
g. Kepatuhan pelaksanaan TBAK Ditandatangani Oleh Pemberi Instruksi
h. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
i. Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan
j. Kepatuhan pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat
inap

B. Hasil Capaian Mutu Unit Kerja

1. Hasil capaian indikator mutu menurut trend capaian pertriwulan yang telah
tercapai target adalah :
a. Kematian Pasien di IGD
b. Waktu tunggu rawat jalan
c. Kejadian Reaksi transfuse
d. Kerusakan sample darah
e. Kesalahan diit pasien
f. kejadian linen hilang

2. Hasil capaian indikator mutu menurut trend capaian dari bulan per triwulan yang
belum tercapai atau belum sesuai standar dan harus ditingkatkan agar tercapai
sesuai target adalah:
a. Emergency Respon time ( Waktu Tanggap pelayanan Gawat Darurat ≤ 5
Menit)
b. Kepatuhan jam visite dokter spesialis
c. Waktu Lapor hasil tes kritis laboratorium < 30 menit
d. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
e. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
f. Ketepatan jadwal pengangkutan limbah padat
g. Keterlambatan pelayanan Ambulans di Rumah Sakit
h. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat