LAPORAN KERJA

BULAN MARET
2022

LAPORAN BULANAN PMKP

(PENINGKATAN MUTU &
KESELAMATAN PASIEN)

PERIODE MARET 2022

RS SURYA MEDIKA
PKU MUHAMMADIYAH SUMBAWA
TIM PMKP (PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN)

1
 A. SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)
1. Kebutuhan SDM, Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan
No Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi Jumlah
1. Ketua Tim Peningkatan S1 Kedokteran 1. Pelatihan Peningkatan 1 orang
Mutu dan Keselamatan Mutu dan Keselamatan
Pasien: Pasien (ex house
dr. Kurniawan menunggu jadwal)

2 Sekretaris: Ners Pelatihan Peningkatan

Asry Rahmatollah, S.Kep., Mutu dan Keselamatan
Ns. Pasien (ex house menunggu
jadwal)

3 Anggota Tim PMKP: Medis, Pelatihan / In House 1 orang di

a. Roby Hidayat, Penunjang Training Peningkatan Mutu setiap unit
S.Kep., Ns. Medis, Non dan Keselamatan Pasien
b. Seluruh Kepala Medis oleh Rumah sakit
Ruangan unit (menunggu jadwal)
Rumah Sakit

2. Kegiatan Orientasi
a) karyawan baru
Tidak ada pelaksanaan orietasi karyawan baru pada Maret 2022

2
 b) karyawan lama
tidak ada perubahan status kepegawaian
3. evaluasi
PMKP tidak memiliki ruangan khusus sebagai tempat kerja khusus , masih
kurangnya staff dalam tim PMKP sehingga tim yang ada adalah staff dari unit
pelayanan, hal ini menyebabkan kurang maksimalnya dalam berjalannya komite
mutu dan pelaporan PMKP

B. FASILITAS PERALATAN
1. Bangunan Ruangan
PMKP tidak memiliki ruang khusus.

C. LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI MUTU UNIT KERJA

BERDASARKAN INDIKATOR MUTU DI SETIAP UNIT
D. Indicator mutu wajib Nasional
No Indikator Area Standar
1 Ketepatan informasi pada SKP/K 100%
gelang identitas

2 Respon terhadap SC emergency K >80%

<30 menit
3 Waktu tunggu pasien rawat M <60
jalan menit

4 Angka penundaan operasi M <5%

elektif

5 Kepatuhan jam visit DPJP 07.00- M >80%

21.00

6 Pelaporan hasil tes kritis M 100%

laboratorium
7 Kepatuhan penulisan resep M >80%
sesuai dengan fornas

8 Angka kepatuhan cuci tangan M >85%

9 Kepatuhan Pencegahan Risiko M 100%
Pasien Jatuh

1
10 Kepatuhan terhadap CP K >80%

11 Kepuasan pasien dan keluarga M >80%

12 Ketepatan waktu penanganan M >85%

complain

13 Kepatuhan Penggunaan APD M 100%

E.
F.

2
 G. Indicator mutu prioritas rumah sakit

No Indikator Area Standar

1 Ketepatan informasi pada SKP/K 100%
gelang identitas

2 Respon terhadap SC emergency K >80%

<30 menit
3 Kepatuhan jam visit DPJP 07.00- M >80%
21.00

4 Pelaporan hasil tes kritis M 100%

laboratorium
5 Kepatuhan penulisan resep M >80%
sesuai dengan fornas

6 Angka kepatuhan cuci tangan M >85%

7 Kepatuhan Pencegahan Risiko M 100%
Pasien Jatuh

1. Area Pelayanan Medis

a) Instalasi Kamar Operasi

NO INDIKATOR N D TOTAL
INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)
1 Kepatuhan melasanakan Surgical Safety 96 96 100 %
Chechlist
2 Pemberi pelayanan anestesi/sedasi 0 82 65 %
dilaksanakan oleh dokter anestesi
INDIKATOR AREA MENEJEMEN (IAM)
1 Angka Penundaan Operasi Elektif 0 78 0%
INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN (IAKP)
1 Pelaksanaan Site Marking Sebelum 96 96 100 %
Operasi

Cara perhitungan :

3
Numerator X 100%
Denumerator

Keterangan :

N : Numerator (Jumlah Yang di Nilai)

D : Denumerator (Jumlah Total Kunjungan)

ANALISIS

Pemberian pelayanan anastesi oleh dokter anastesi merupakan salah satu hal yang
menentukan pencapaian indikator mutu.daari tabel diatas dapat di lihat bahwa pelayanan
anastesi haya 65% hal ini mengalami penurunan dari bulan sebelumnya Pasien yang rencana
operasi yang tidak didampingi oleh dokter anastesi dan digantikan oleh penata anastesi atas
instruksi dokter anastesinya dikarenakan adanya operasi Cito di rumah sakit lain. Penundaan
operasi elektif berjumlah 0 hal ini menunjukkan bahwa operasi elektif dilakukan sesuai
jadwal.

Kewaspadaan Standart (Plan) :

Kami Berencana:
1. Mempertahankan pencapaian dengan terus melakukan koordinasi dengan petugas IKO
dan dokter anastesi
2. Meningkatkan monitoring terhadap jadwal operasi dokter anastesi karena dokter
anastesi di RSSM PKU Muhammadiyah Sumbawa adalah dokter mitra
Kami Berharap :
Prosentase pemberi pelayanan anastesi oleh dokter anastesi mencapai target
Tindakan (Do) :
Melakukan koordinasi dengan dokter anastesi terkait jadwal operasi dokter agar jadwal
operasinya tidak bentrok, pasien bisa di jadwalkan untuk operasi selanjutnya.
Analisis (Check) :
1. Pasien yang rencana operasi yang tidak didampingi oleh dokter anastesi dan digantikan
oleh penata anastesi atas instruksi dokter anastesinya dikarenakan adanya operasi Cito
di rumah sakit lain.
2. Penundaan operasi elektif berjumlah 0 hal ini menunjukkan bahwa operasi elektif
dilakukan sesuai jadwal.
Rencana Tindak Lanjut (Action) :
1. Kami merekomendasikan bahwa: Petugas IKO senantiasa melakukan pelaporan
mengkoordinasikan dengan dokter anstesi terkait pasien rencana operasi.
2. Meningkatkan standar pencapaian.

4
3. Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya.

5
b) Instalasi Rawat Jalan

NO INDIKATOR N D TOTAL
1. Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik 846 846 100%
2. Waktu Tunggu Rawat Jalan 846 846 100%
3. Kepuasaan Pelanggan Belum dapat di ukur
5. a. Penegakan diagnosis TB melalui Belum dapat di ukur
pemeriksaan mikroskop TB
b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan
pelaporan TB di RS
6. Kepatuhan Identifikasi Pasien 846 846 100%
7. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung 846 846 100%
Diri (APD)
8. Kecepatan Respon Terhadap Komplain 846 846 100%
9. Laporan 10 besar penyakit rawat jalan 846 846 100%
10 Memastikan Keselamatan Pasien : 846 846 100%
SKP 1 : Pemasangan gelang identitas
SKP 3 : Pemasangan stiker hight alert pada
obat-obat yang harus diwaspadai
SKP 5 : Kepatuhan petugas pada
pelaksanaan cuci tangan sebelum kontak
dengan pasien
SKP 6 : Pemasangan gelang/kalung resiko
jatuh untuk pasien resiko tinggi

Cara perhitungan :

Numerator X 100%
Denumerator

Keterangan :

N : Numerator (Jumlah Yang di Nilai)

D : Denumerator (Jumlah Total Kunjungan)

6
ANALISIS

Berdasarkan tabel diatas jumah total kujungan pada bulan februari mencapai 846,
terdapat 2 point indicator yang belum dapat diukur yakni tentang kepuasan pasien hal ini
belum dapat diukur dikarenakan belum adaya instrument pengukur kepuasan pelanggan
seperti misalnya kuesioner ataupun call center layanan aduan. Kedua tentang penegakan
diagnosis TB & pelaporan TB hal ini dikarenakan masih belum berjalannya pelayanan poli TB-
Dots secara maksimal, tidak ruang khusus pengambilan sample yang sesuai standar, sample
dibawa oleh pasien dari rumah kemudian dikirim ke instansi lain (RSUD) untuk dilakukan
pemeriksaan sehingga hal ini belum bisa diukur.

Kewaspadaan Standart (Plan) :

Kami Berencana:
1. Mempertahankan pencapaian indicator yang sudah mencapai target
2. Mengkoordinasikan dengan humas terkait instrument kepuasan pelanggan.
3. Mengkoordinasikan dengan kepala bagian terkait poli TB-Dots
Kami Berharap :
kedepannya tetap mempertahankan capaian target.
Tindakan (Do) :
1. Mengkoordinasikan dengan Humas terkait kepuasan pelanggan
2. Mengkoordinasikan dengan kepala bagian terkait dan unit laboratorium mengenai
penegakan diagnosis TB di rawat jalan poli TB-Dots
Analisis (Check) :
Berdasarkan tabel diatas terdapat 2 point indicator yang belum dapat diukur yakni
tentang kepuasan pasien hal ini belum dapat diukur dikarenakan belum adaya instrument
pengukur kepuasan pelanggan seperti misalnya kuesioner ataupun call center layanan aduan.
Kedua tentang penegakan diagnosis TB & pelaporan TB hal ini dikarenakan masih belum
berjalannya pelayanan poli TB-Dots secara maksimal, tidak ruang khusus pengambilan sample
yang sesuai standar, sample dibawa oleh pasien dari rumah kemudian dikirim ke instansi lain
(RSUD) untuk dilakukan pemeriksaan sehingga hal ini belum bisa diukur.
ss
Rencana Tindak Lanjut (Action) :
1. Meningkatkan standar pencapaian.
2. Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya.

7
Instalasi rawat inap

NO INDIKATOR N D TOTAL
Indikator Area Klinis
1 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat 0 192 0
kecacatan / kematian
2 Monitoring Kepatuhan Jam visite Dokter 404 420 96.1 %
3 Kejadian pulang paksa 3 192 1.5%
Indikator Keselamatan Pasien
4 SKP 1 : Kepatuhan Identifikasi pasien 140 192 98%
5 SKP 2 : verifikasi penggunaan tubak oleh DPJP 192 192 100%
6 SKP 4 : kepatuhan pelaksanaan site marking pada 96 96 100%
pasien yang akan dilakukan operasi
7 SKP 5 : Kepatuhan petugas pada pelaksanaan cuci 4 5 80%
tangan sebelum kontak dengan pasien
8 SKP 6 : Kepatuhan pelaksanaan pencegahan risiko 4 5 80%
jatuh

Cara perhitungan :

Numerator X 100%
Denumerator

Keterangan :

N : Numerator (Jumlah Yang di Nilai)

D : Denumerator (Jumlah Total Kunjungan)

ANALISIS

8
 Berdasarkan tabel diatas dijabarkana bahwa ada beberapa indicator yang belum
mencapai target yakni tentang : 1) Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis adalah kunjungan
dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap
hari sebelum jam 14..00 termasuk hari libur. 2) kejadian pulang paksa 3) kepatuhan identifikasi
pasien 4) kepatuhan petugas mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien 5) Kepatuhan
pelaksanaan pencegahan risiko jatuh

Kewaspadaan Standart (Plan) :

Kami Berencana:
1. Meningkatkan kedisiplinan dan kepedulian DPJP terhadap perkembangan kondisi
pasien. Dengan mematuhi jam visite yakni dibawah jam 14.00 akan meningkatkan
mutu pelayanan dan juga kenyamanan pasien.
2. Meminimalisir angka kejadian pulang paksa
3. Meningkatkan kedisiplinan petugas dalam mengidentifikasi pasien (Nama, TTL,
alamat, No. RM) sesuai dengan gelang yang terpasang sebelum melakukan tindakan
ke pasien
4. Meningkatkan kedisiplinan petugas dalam melakukan hand hygiene 5 moment
5. Meningkatkan kedisiplinan petugas dalam mengidentifiksi & melakukan
pencegahan pada pasien dengan resiko jatuh.
6. Mempertahankan capaian target yang sudah tercapai & meningkatkan angka
kepatuhan pada indicator yang belum mencapai target
Kami Berharap :
kedepannya tetap mempertahankan capaian target yang sudah tercapai &
meningkatkan angka kepatuhan pada indicator yang belum mencapai target

Tindakan (Do) :
1. Perawat yang bertugas selalu berkoordinasi/mengingatkan DPJP terkait jam visite.
2. Analisa penyebab pulang paksa
3. Meningkatkan kedisiplinan petugas dalam mengidentifikasi pasien (Nama, TTL,
alamat, No. RM) sesuai dengan gelang yang terpasang sebelum melakukan tindakan ke
pasien
4. Meningkatkan kedisiplinan petugas dalam melakukan hand hygiene 5 moment
5. Meningkatkan kedisiplinan petugas dalam mengidentifiksi pasien dengan resiko jatuh
sesuai dengan skoring assessment di form pengkajian rawat inap & melakukan
pencegahan pada pasien dengan resiko jatuh yakni dengan cara memasang bedrail,
memasang gelang kuning pada pasien yang nilai skoringnya beresiko.
Analisis (Check) :
1. Menetapkan jam visite mulai jam 07.00 – 14.00

9
 2. Analisis angka kejadian pulang paksa ( dari Analisa alasan pasien pulang paksa
paling banyak adalah pasien umum yang terkendala biaya perawatan)
3. mengidentifikasi pasien (Nama, TTL, alamat, No. RM)
4. kepatuhan dalam melakukan hand hygiene 5 moment
5. identifikasi & tindakan pencegahan pada pasien dengan resiko jatuh

Rencana Tindak Lanjut (Action) :

3. Analisa data dilakukan setiap 3 bulan.
4. Meningkatkan standar pencapaian.
5. Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya.
6. Meningkatkan kepatuhan petugas

Instalasi kamar bersalin

NO INDIKATOR N D TOTAL
1. Pemberi pelayanan persalinan normal 7 21 33 %
2. Persalinan dengan tindakan SC 14 21 67 %
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan 0 0 0
penyulit
4. Pemberian pelayanan KB 4 21 19 %
Cara perhitungan :

Numerator X 100%
Denumerator

Keterangan :

N : Numerator (Jumlah Yang di Nilai)

D : Denumerator (Jumlah Total Kunjungan)

ANALISIS

Berdasarkan tabel diatas indikator mutu di unit pelayanan kamar bersalin masih belum
mencapai target, hal ini dikarenakan dari total 21 pasien bersalin di bulan februari, 7
diantaranya dengan persalinan normal, sedangkan 14 diantarnya dengan tindakan SC, 0
pasien dengan persalinan penyulit dan 4 pasien yang mendapat pelayanan KB .

10
Kewaspadaan Standart (Plan) :
Kami Berencana:
Meningkatkan pencapaian indicator yang belum mencapai target
Kami Berharap :
kedepannya tetap mempertahankan capaian target.
Tindakan (Do) :

Analisis (Check) :
1. total 21 pasien bersalin di bulan februari.
2. 7 diantaranya dengan persalinan normal.
3. 14 diantarnya dengan tindakan SC
4. 0 pasien dengan persalinan penyulit
5. 4 pasien yang mendapat pelayanan KB yakni pada pasien rencana tindakan SC
(pemasangan IUD) .

Rencana Tindak Lanjut (Action) :

1. Analisa data dilakukan setiap 3 bulan.
2. Meningkatkan standar pencapaian.
3. Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya.

11
 Instalasi Gawat Darurat

KETERANG
NO INDIKATOR STANDAR N D TOTAL
AN
1 Emergency respon time Tercapai
(waktu tunggu pelayanan Lampiran 4
100 % 280 280 100%
gawat darurat ≤ 5 menit)

2 Kematian Pasien ≤ 8 jam di ≤2 Tercapai

≤2 perseribu
Gawat Darurat 0 280 perseribu Lampiran 4

3 Pemberi pelayanan gawat Tidak

darurat yang bersertifikat tercapai
100 % 0 0 0
yang masih berlaku
(BLS/PPGD/GELS/ALS)

Cara perhitungan :

Numerator X 100%
Denumerator

Keterangan :

N : Numerator (Jumlah Yang di Nilai)

D : Denumerator (Jumlah Total Kunjungan)

ANALISIS

Berdasarkan tabel diatas dijabarkana bahwa ada indicator yang belum mencapai target
yakni tentang : Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang masih berlaku
(BLS/PPGD/GELS/ALS)

Kewaspadaan Standart (Plan) :

Kami Berencana:
1. Mempertahankan capaian yang sudaah sesuai target
2. Koordinasi dengan diklat terkait pelatihan (BLS/PPGD/GELS/ALS)
Kami Berharap :

12
 1. kedepannya tetap mempertahankan capaian target yang sudah tercapai
2. petugas pemberi pelayanan di unit IGD memiliki kualifikasi sesuai standar

Tindakan (Do) :
1. koordinasi dengan diklat terkait pelatihan
2. mengingatkan petugas terkait yang memiliki sertifikat
(BLS/PPGD/GELS/ALS) yang sudah tidak berlaku ataupun yang akan habis
masa berlakunya untuk mengupgrade Kembali sertifikatnya.
3. Mencari informasi terkait pelatihan (BLS/PPGD/GELS/ALS)
Analisis (Check) :
1. Total kunjungan mengalami peningkatan dari bulan sebelumnya.
2. Koordinasi dengan petugas Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat
yang sudah tidak berlaku (BLS/PPGD/GELS/ALS) untuk mengikuti pelatihan

Rencana Tindak Lanjut (Action) :

7. Meningkatkan standar pencapaian.
8. Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya.
Meningkatkan kepatuhan petugas

13
 Mengetahui,

Sumbawa, maret 2022

Direktur

(dr. Kurniawan) (dr. Selvi)

Ketua Komite Mutu Direktur RS Surya Medika

14
1